LA DISFONÍA: CLASIFICACIÓN. “HIATUS CORDAL”

INTRODUCCIÓN:

Para comprender el concepto de disfonía es necesario reconocer previamente las características de la voz eufónica o voz normal.

Una voz eufónica es aquella que posee equilibrio en sus componentes, es decir, una altura tonal (frecuencia) que se corresponda a la edad y sexo de la persona, una intensidad apropiada que se escuche sin llamar la atención y un timbre que sea agradable auditivamente.

Por el contrario, en una voz disfónica o anormal se observará un desequilibrio en sus componentes, por ejemplo, una intensidad muy baja, una frecuencia inapropiada para la edad del hablante, un timbre desagradable desde el punto de vista auditivo, etc.

La disfonía se puede definir como la manifestación subjetiva de un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, constituida por un conjunto de signos y síntomas de alteración en la voz que impiden su producción en forma natural.

La disfonía que SIEMPRE es un síntoma de alteración laríngea, en la mayoría de los casos se adquiere con el tiempo y como consecuencia de un uso vocal inadecuado o abusivo, situación que se puede revertir si el sujeto modifica sus hábitos fonatorios mediante una oportuna intervención logopédica.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS:

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez redundará en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementarse¹.

Las disfonías pueden ser clasificadas de acuerdo al factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas¹ o también llamadas disfonías organicofuncionales².

DISFONÍAS FUNCIONALES:

Son las disfonías que no presentan alteración visible en cuerdas vocales durante el examen laringoscópico.

Las disfonías funcionales están generadas por el uso incorrecto de la voz y/o el abuso de la misma. Los trastornos más asiduos en la clínica logopédica son el hiatus, la fonastenia, la fonación de bandas (disfonía ventricular), la disfonía psicógena y los trastornos mutacionales.

De este grupo se abordará en el presente artículo el hiatus cordal por ser una de las disfonías más frecuentes en la consulta de terapia de voz.

DISFONÍAS ORGÁNICAS:

Son las disfonías producidas por una lesión en cuerdas vocales (congénitas o adquiridas) por lo tanto, no están relacionadas con el uso de la voz.

Las disfonías orgánicas más habituales en la consulta de logopedia son: el surco cordal (sulcus), la parálisis recurrencial (unilateral o bilateral), la disfonía espasmódica (distonía laríngea) y las laringectomías parciales y totales.

DISFONÍAS MIXTAS:

Son aquellas disfonías que comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso de la voz.

Las causas más frecuentes pueden ser un diagnóstico (ORL) tardío o desacertado y la ausencia de un tratamiento rehabilitador (Logopedia).

Entre las disfonías mixtas u orgánicofuncionales más comunes en la clínica diaria se encuentran los edemas cordales, nódulos y esbozos nodulares, pólipos, granulomas de contacto y los pseudoquistes (quistes adquiridos de retención o inclusión).

HIATUS CORDAL:

Dentro de las disfonías funcionales, el hiatus de cuerdas vocales es un diagnóstico habitual en la consulta de voz.

El concepto general de hiatus se refiere a una separación entre las cuerdas vocales o cierre glótico insuficiente durante la fonación.

Este déficit de coaptación de las cuerdas vocales obedece a múltiples factores causales los que determinarán diversos tipos de cierre glótico, como veremos más adelante.

El hiatus de origen funcional (sin lesión cordal) se produce por una incoordinación entre el aire y la voz, situación que altera el normal mecanismo de cierre y apertura de las cuerdas vocales en fonación por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no se cierran¹.

Estas modificaciones del patrón vibratorio cordal en el cual las fases de cierre serían relativamente más cortas, incidirán directamente en el sonido alterándose en consecuencia la emisión de la voz.

Coincido con Farías (2007) que es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que en muchos casos esta falsa creencia se trasforma en una obsesión que puede inducir a emisiones forzadas.

Por este motivo, será esencial que todo consultante con diagnóstico de disfonía funcional por hiatus, reciba una explicación sobre el funcionamiento de la laringe y la Ley de Talbot, para así entender y comparar las 5 imágenes por segundo que puede percibir el ojo humano versus el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales: alrededor de 100-1000 vibraciones/seg. Por consiguiente el examinador no puede distinguir los detalles de los patrones de movimiento de cada ciclo vibratorio³.

Esta es la razón por la cual no se utiliza para el diagnóstico de hiatus (funcional) el espejo de García o la nasofibroscopia (sin luz estroboscópica), porque ambos estudios no llegarían a captar utilizando el ojo humano el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales, es decir, las fases de apertura y cierre de las mismas al fonar.

Esta dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz parpadeante en la exploración de los patrones de fonación³.

Los abundantes diagnósticos de “hiatus” en disfonías funcionales se deben al uso del espejo laríngeo y la nasofibroscopía¹.

El trabajo vocal estará encaminado a recuperar la competencia de la coordinación entre la voz y el aire, equilibrándose de este modo las fases de cierre-apertura cordal, vibración que solo es visible como hemos dicho anteriormente mediante la videoestroboscopia laríngea, el método diagnóstico ideal en estos casos y que garantizará un correcto abordaje vocal posterior.

Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción (Farías, 2007).

TIPOS DE CIERRE GLÓTICO

La imagen corresponde a la Figura 12. Patrón de cierre glótico. REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Citada en bibliografía.

En la figura expuesta se pueden observar 7 tipos de cierre glótico. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, las imágenes laríngeas corresponden a:

• CIERRE GLÓTICO COMPLETO
• HIATUS POSTERIOR (Abertura posterior)
• HIATUS ANTERIOR (Abertura anterior)
• HIATUS ANTEROPOSTERIOR (Abertura anterior y posterior)
• ABERTURA IRREGULAR
• HIATUS LONGITUDINAL (Arqueamiento)
• HIATUS TRIANGULAR (Incompleto)

Las imágenes se relacionan con distintos diagnósticos (patologías) como veremos a continuación:

CIERRE GLÓTICO COMPLETO (normal):

Las cuerdas vocales contactan a lo largo de toda su longitud, siendo un cierre glotal suficiente.

HIATUS POSTERIOR:

Cierre cordal incompleto de la parte posterior asociado habitualmente a uso muscular inadecuado. (Disfonía músculotensional).

HIATUS ANTERIOR:

Obedece a un defecto estructural que ocasiona la falta de cierre glotal anterior, por ejemplo, cicatrices de cuerdas vocales, sulcus, etc.

HIATUS ANTEROPOSTERIOR:

El hiatus anterior y posterior o en reloj de arena, se debe a lesiones de masa que ocupan espacio y dificultan el cierre cordal, por ejemplo, los nódulos bilaterales.

ABERTURA IRREGULAR:

Asociada a bordes irregulares, cicatrices, lesiones de las cuerdas vocales y postquirúrgicos.

HIATUS LONGITUDINAL:

Este hiatus en forma de ojal se corresponde con alteración estructural de la cuerda vocal como en los diagnósticos de sulcus bilateral, parálisis cordal, lesión neurológica, uso muscular inadecuado o envejecimiento (presbifonía).

HIATUS TRIANGULAR O GLOTIS EN ABDUCCIÓN:

Se puede ver en disfonías psicógenas, en cuadros neurológicos, como miastenia gravis, y en voz susurrada. El cierre incompleto en toda la longitud de los bordes de las cuerdas vocales se observa en casos de afonías por conversión psicógena o parálisis.

A través de la Figura 12. Patrón de cierre glótico, hemos visto siete tipos de cierre glótico y las diferencias que existen entre ciertos hiatus reales o cierres glóticos insuficientes de causa orgánica y el HIATUS FUNCIONAL definido por su propio nombre que responde favorablemente al entrenamiento vocal efectuado por el o la logopeda.

Estas imágenes laríngeas con diferentes tipos de cierre cordal están generadas por causas orgánicas (congénitas o adquiridas) y funcionales (uso muscular inadecuado) que van a producir una fonación característica que dependerá de la etiología del hiatus, es decir, según haya o no lesión cordal.

En estos casos al no realizarse adecuadamente el cierre glótico (es insuficiente) la fonación resultante podrá ser soplada, aireada, con intensidad disminuida, sin proyección y manifestarse alteraciones en la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz).

Estos síntomas vocales se presentarán en el paciente de forma continua o intermitente, variaciones que estarán condicionadas a cada tipo de lesión y que van a requerir tratamientos diferenciados.

Por lo antes dicho, considerar el Hiatus Longitudinal como un diagnóstico de disfonía funcional sería incurrir en un error de concepto que llevaría a un posterior abordaje vocal inapropiado.

PATRÓN DE CIERRE DE CUERDAS VOCALES:

Para terminar, una breve descripción del patrón de cierre de cuerdas vocales (vibración de mucosa y músculo) con el objetivo de comprender su normal producción.

El patrón de cierre de las cuerdas vocales depende de la presión subglótica y de la condición mucosa y muscular de la cuerda vocal (Hammamberg, 2000; citado en Farías, 2007).

El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta (acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se separa por la acción del aire, y una fase cerrada de menor duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas vocales se aproximan.

La duración de fase cerrada puede disminuir en casos que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis y puede aumentar en casos de hiperfunción valvular, es decir, en disfonías por tensión muscular, entre otras causas (Farías, 2007).

CONCLUSIONES:

En el presente artículo se ha realizado una clasificación de las disfonías considerando el factor etiológico en tres categorías: Disfonías Funcionales, Orgánicas y Mixtas llamadas también Orgánicofuncionales.

Se han citado y descripto diferentes tipos de cierre glótico (con y sin lesión cordal), con el fin de profundizar sobre el tema del hiatus en fonación ya que son diagnósticos habituales en la práctica logopédica.

Asimismo, se realizó un análisis del hiatus cordal de causa funcional, por ser el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales¹.

Las disfonías funcionales son el área de competencia del logopeda donde existen más posibilidades de actuación a través de la terapia vocal sobre las causas de la disfonía, intervención con alto índice de eficacia.

Una disfonía funcional es la manifestación individual de un uso muscular inapropiado de la función vocal, es decir, el paciente presenta una disfunción en su voz por mal uso o abuso vocal.

El hiatus (disfonía funcional) está relacionado con una desviación de la conducta vocal normal, alteración generada por un tono muscular aumentado o disminuido de la laringe: hipertonía o hipotonía de las estructuras laríngeas.

Comprender que las disfonías funcionales dependen del comportamiento vocal del paciente nos remite al concepto de que la voz es un comportamiento adquirido, como otro cualquiera, y por tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje².

Los trastornos de laringe producidos por un mecanismo inapropiado de la función vocal pueden prevenirse y un gran número de casos revertirse con una adecuada técnica vocal y respiratoria llevada a cabo por un profesional de la Logopedia.

La educación vocal realizada de forma precoz o preventiva, evitará que se desarrolle una lesión laríngea permanente que obligue a la persona a someterse a un tratamiento médico, quirúrgico y/o de rehabilitación de la voz.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

ESTROBOSCOPIO: Instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de movimiento de las cuerdas vocales por medio de una luz, la cual es periódicamente interrumpida o pulsada.

LEY DE TALBOT: Cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta tarda 0,2 segundos en llegar a la retina. Este fenómeno se llama persistencia de la visión. Debido a esto, el ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por segundo.

Artículo publicado el 26 de agosto de 2012, revisado y actualizado por la autora en julio de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007.
2. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996.
3. B Brunetto M, R Nazar S. Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 62: 183-190. Estroboscopia y su aplicación clínica. Disponible en: https://www.sochiorl.cl/uploads/14(21).pdf