LA DISFONÍA: CLASIFICACIÓN. “HIATUS CORDAL”

INTRODUCCIÓN:

Para comprender el concepto de disfonía es necesario reconocer previamente las características de la voz eufónica o voz normal.

Una voz eufónica es aquella que posee equilibrio en sus componentes, es decir, una altura tonal (frecuencia) que se corresponda a la edad y sexo de la persona, una intensidad apropiada que se escuche sin llamar la atención y un timbre que sea agradable auditivamente.

Por el contrario, en una voz disfónica o anormal se observará un desequilibrio en sus componentes, por ejemplo, una intensidad muy baja, una frecuencia inapropiada para la edad del hablante, un timbre desagradable desde el punto de vista auditivo, etc.

La disfonía se puede definir como la manifestación subjetiva de un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, constituida por un conjunto de signos y síntomas de alteración en la voz que impiden su producción en forma natural.

La disfonía que SIEMPRE es un síntoma de alteración laríngea, en la mayoría de los casos se adquiere con el tiempo y como consecuencia de un uso vocal inadecuado o abusivo, situación que se puede revertir si el sujeto modifica sus hábitos fonatorios mediante una oportuna intervención logopédica.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS:

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez redundará en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementarse¹.

Las disfonías pueden ser clasificadas de acuerdo al factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas¹ o también llamadas disfonías organicofuncionales².

DISFONÍAS FUNCIONALES:

Son las disfonías que no presentan alteración visible en cuerdas vocales durante el examen laringoscópico.

Las disfonías funcionales están generadas por el uso incorrecto de la voz y/o el abuso de la misma. Los trastornos más asiduos en la clínica logopédica son el hiatus, la fonastenia, la fonación de bandas (disfonía ventricular), la disfonía psicógena y los trastornos mutacionales.

De este grupo se abordará en el presente artículo el hiatus cordal por ser una de las disfonías más frecuentes en la consulta de terapia de voz.

DISFONÍAS ORGÁNICAS:

Son las disfonías producidas por una lesión en cuerdas vocales (congénitas o adquiridas) por lo tanto, no están relacionadas con el uso de la voz.

Las disfonías orgánicas más habituales en la consulta de logopedia son: el surco cordal (sulcus), la parálisis recurrencial (unilateral o bilateral), la disfonía espasmódica (distonía laríngea) y las laringectomías parciales y totales.

DISFONÍAS MIXTAS:

Son aquellas disfonías que comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso de la voz.

Las causas más frecuentes pueden ser un diagnóstico (ORL) tardío o desacertado y la ausencia de un tratamiento rehabilitador (Logopedia).

Entre las disfonías mixtas u orgánicofuncionales más comunes en la clínica diaria se encuentran los edemas cordales, nódulos y esbozos nodulares, pólipos, granulomas de contacto y los pseudoquistes (quistes adquiridos de retención o inclusión).

HIATUS CORDAL:

Dentro de las disfonías funcionales, el hiatus de cuerdas vocales es un diagnóstico habitual en la consulta de voz.

El concepto general de hiatus se refiere a una separación entre las cuerdas vocales o cierre glótico insuficiente durante la fonación.

Este déficit de coaptación de las cuerdas vocales obedece a múltiples factores causales los que determinarán diversos tipos de cierre glótico, como veremos más adelante.

El hiatus de origen funcional (sin lesión cordal) se produce por una incoordinación entre el aire y la voz, situación que altera el normal mecanismo de cierre y apertura de las cuerdas vocales en fonación por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no se cierran¹.

Estas modificaciones del patrón vibratorio cordal en el cual las fases de cierre serían relativamente más cortas, incidirán directamente en el sonido alterándose en consecuencia la emisión de la voz.

Coincido con Farías (2007) que es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que en muchos casos esta falsa creencia se trasforma en una obsesión que puede inducir a emisiones forzadas.

Por este motivo, será esencial que todo consultante con diagnóstico de disfonía funcional por hiatus, reciba una explicación sobre el funcionamiento de la laringe y la Ley de Talbot, para así entender y comparar las 5 imágenes por segundo que puede percibir el ojo humano versus el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales: alrededor de 100-1000 vibraciones/seg. Por consiguiente el examinador no puede distinguir los detalles de los patrones de movimiento de cada ciclo vibratorio³.

Esta es la razón por la cual no se utiliza para el diagnóstico de hiatus (funcional) el espejo de García o la nasofibroscopia (sin luz estroboscópica), porque ambos estudios no llegarían a captar utilizando el ojo humano el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales, es decir, las fases de apertura y cierre de las mismas al fonar.

Esta dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz parpadeante en la exploración de los patrones de fonación³.

Los abundantes diagnósticos de “hiatus” en disfonías funcionales se deben al uso del espejo laríngeo y la nasofibroscopía¹.

El trabajo vocal estará encaminado a recuperar la competencia de la coordinación entre la voz y el aire, equilibrándose de este modo las fases de cierre-apertura cordal, vibración que solo es visible como hemos dicho anteriormente mediante la videoestroboscopia laríngea, el método diagnóstico ideal en estos casos y que garantizará un correcto abordaje vocal posterior.

Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción (Farías, 2007).

TIPOS DE CIERRE GLÓTICO

La imagen corresponde a la Figura 12. Patrón de cierre glótico. REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Citada en bibliografía.

En la figura expuesta se pueden observar 7 tipos de cierre glótico. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, las imágenes laríngeas corresponden a:

• CIERRE GLÓTICO COMPLETO
• HIATUS POSTERIOR (Abertura posterior)
• HIATUS ANTERIOR (Abertura anterior)
• HIATUS ANTEROPOSTERIOR (Abertura anterior y posterior)
• ABERTURA IRREGULAR
• HIATUS LONGITUDINAL (Arqueamiento)
• HIATUS TRIANGULAR (Incompleto)

Las imágenes se relacionan con distintos diagnósticos (patologías) como veremos a continuación:

CIERRE GLÓTICO COMPLETO (normal):

Las cuerdas vocales contactan a lo largo de toda su longitud, siendo un cierre glotal suficiente.

HIATUS POSTERIOR:

Cierre cordal incompleto de la parte posterior asociado habitualmente a uso muscular inadecuado. (Disfonía músculotensional).

HIATUS ANTERIOR:

Obedece a un defecto estructural que ocasiona la falta de cierre glotal anterior, por ejemplo, cicatrices de cuerdas vocales, sulcus, etc.

HIATUS ANTEROPOSTERIOR:

El hiatus anterior y posterior o en reloj de arena, se debe a lesiones de masa que ocupan espacio y dificultan el cierre cordal, por ejemplo, los nódulos bilaterales.

ABERTURA IRREGULAR:

Asociada a bordes irregulares, cicatrices, lesiones de las cuerdas vocales y postquirúrgicos.

HIATUS LONGITUDINAL:

Este hiatus en forma de ojal se corresponde con alteración estructural de la cuerda vocal como en los diagnósticos de sulcus bilateral, parálisis cordal, lesión neurológica, uso muscular inadecuado o envejecimiento (presbifonía).

HIATUS TRIANGULAR O GLOTIS EN ABDUCCIÓN:

Se puede ver en disfonías psicógenas, en cuadros neurológicos, como miastenia gravis, y en voz susurrada. El cierre incompleto en toda la longitud de los bordes de las cuerdas vocales se observa en casos de afonías por conversión psicógena o parálisis.

A través de la Figura 12. Patrón de cierre glótico, hemos visto siete tipos de cierre glótico y las diferencias que existen entre ciertos hiatus reales o cierres glóticos insuficientes de causa orgánica y el HIATUS FUNCIONAL definido por su propio nombre que responde favorablemente al entrenamiento vocal efectuado por el o la logopeda.

Estas imágenes laríngeas con diferentes tipos de cierre cordal están generadas por causas orgánicas (congénitas o adquiridas) y funcionales (uso muscular inadecuado) que van a producir una fonación característica que dependerá de la etiología del hiatus, es decir, según haya o no lesión cordal.

En estos casos al no realizarse adecuadamente el cierre glótico (es insuficiente) la fonación resultante podrá ser soplada, aireada, con intensidad disminuida, sin proyección y manifestarse alteraciones en la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz).

Estos síntomas vocales se presentarán en el paciente de forma continua o intermitente, variaciones que estarán condicionadas a cada tipo de lesión y que van a requerir tratamientos diferenciados.

Por lo antes dicho, considerar el Hiatus Longitudinal como un diagnóstico de disfonía funcional sería incurrir en un error de concepto que llevaría a un posterior abordaje vocal inapropiado.

PATRÓN DE CIERRE DE CUERDAS VOCALES:

Para terminar, una breve descripción del patrón de cierre de cuerdas vocales (vibración de mucosa y músculo) con el objetivo de comprender su normal producción.

El patrón de cierre de las cuerdas vocales depende de la presión subglótica y de la condición mucosa y muscular de la cuerda vocal (Hammamberg, 2000; citado en Farías, 2007).

El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta (acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se separa por la acción del aire, y una fase cerrada de menor duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas vocales se aproximan.

La duración de fase cerrada puede disminuir en casos que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis y puede aumentar en casos de hiperfunción valvular, es decir, en disfonías por tensión muscular, entre otras causas (Farías, 2007).

CONCLUSIONES:

En el presente artículo se ha realizado una clasificación de las disfonías considerando el factor etiológico en tres categorías: Disfonías Funcionales, Orgánicas y Mixtas llamadas también Orgánicofuncionales.

Se han citado y descripto diferentes tipos de cierre glótico (con y sin lesión cordal), con el fin de profundizar sobre el tema del hiatus en fonación ya que son diagnósticos habituales en la práctica logopédica.

Asimismo, se realizó un análisis del hiatus cordal de causa funcional, por ser el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales¹.

Las disfonías funcionales son el área de competencia del logopeda donde existen más posibilidades de actuación a través de la terapia vocal sobre las causas de la disfonía, intervención con alto índice de eficacia.

Una disfonía funcional es la manifestación individual de un uso muscular inapropiado de la función vocal, es decir, el paciente presenta una disfunción en su voz por mal uso o abuso vocal.

El hiatus (disfonía funcional) está relacionado con una desviación de la conducta vocal normal, alteración generada por un tono muscular aumentado o disminuido de la laringe: hipertonía o hipotonía de las estructuras laríngeas.

Comprender que las disfonías funcionales dependen del comportamiento vocal del paciente nos remite al concepto de que la voz es un comportamiento adquirido, como otro cualquiera, y por tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje².

Los trastornos de laringe producidos por un mecanismo inapropiado de la función vocal pueden prevenirse y un gran número de casos revertirse con una adecuada técnica vocal y respiratoria llevada a cabo por un profesional de la Logopedia.

La educación vocal realizada de forma precoz o preventiva, evitará que se desarrolle una lesión laríngea permanente que obligue a la persona a someterse a un tratamiento médico, quirúrgico y/o de rehabilitación de la voz.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

ESTROBOSCOPIO: Instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de movimiento de las cuerdas vocales por medio de una luz, la cual es periódicamente interrumpida o pulsada.

LEY DE TALBOT: Cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta tarda 0,2 segundos en llegar a la retina. Este fenómeno se llama persistencia de la visión. Debido a esto, el ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por segundo.

Artículo publicado el 26 de agosto de 2012, revisado y actualizado por la autora en julio de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007.
2. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996.
3. B Brunetto M, R Nazar S. Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 62: 183-190. Estroboscopia y su aplicación clínica. Disponible en: https://www.sochiorl.cl/uploads/14(21).pdf

LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA

INTRODUCCIÓN:

Las alteraciones de la voz obedecen a múltiples factores causales que dan origen a las disfonías funcionales y orgánicas.

La disfonía se manifiesta a través de una variedad de síntomas y signos que inciden no solo en la calidad de la voz, sino también en la eficacia de las comunicaciones y vida de relación de la persona.

El entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal, afectando en especial a la población activa que utiliza su voz como herramienta primaria de trabajo.

La voz es un indicador de bienestar físico y emocional, por lo que se deduce que la disfonía siempre es un síntoma que deberá ser investigado, porque puede ser una señal de lesión en cuerdas vocales o enfermedad oculta.

La etiología (factores causales) y los síntomas principales de disfonía fueron mencionados en LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

En este artículo se analizan las posibles causas que dan origen a las disfonías funcionales y orgánico-funcionales (disfonías mixtas), las más frecuentes en la clínica diaria del logopeda/fonoaudiólogo.

Los posibles factores causales de disfonía se pueden clasificar en: Factores Funcionales, Factores Psicológicos, Factores de origen Interno y Externo que analizamos a continuación:

LOS FACTORES FUNCIONALES:

Estas causas son habituales en la génesis de la disfonía funcional (sin lesión cordal) y son el campo de actuación por excelencia del profesional de la Logopedia/Fonoaudiología.

En toda disfonía funcional existe una desviación o alteración del comportamiento vocal normal, que se corresponde generalmente con un mal uso de la musculatura laríngea.

Los trastornos funcionales diagnosticados de forma tardía o no rehabilitados, promueven la aparición de lesiones laríngeas tales como: esbozos nodulares, nódulos, edemas cordales, pólipos, etc.

Los principales factores causales de la disfonía funcional son:

Mal uso vocal:

El uso incorrecto de la voz o mal uso vocal está definido por el empleo incorrecto de la producción vocal (tono y amplitud). Los ejemplos más comunes de mal uso son: hablar demasiado, aumento de tensión laríngea o hiperfunción, hablar con una frecuencia diferente del tono óptimo¹.

A todas estas conductas que dañan las cuerdas vocales se pueden agregar otras: empleo del ataque vocal duro/brusco (golpe de glotis) al comenzar la emisión, abuso de voz elevada, una articulación deficiente, incoordinación respiratorio-fonatoria (aire-voz), posición laríngea alta, exceso de velocidad durante la fonación, etc.

Abuso vocal:

Un mal uso vocal puede llevar a un abuso. Por lo general el abuso vocal puede producir traumatismo de la mucosa laríngea. Las conductas abusivas pueden ser: uso prolongado del volumen, esfuerzo y uso excesivo durante un período inflamatorio, tos excesiva y carraspeo, gritar o producir ruidos¹.

Otras características del abuso vocal son: emitir voces de mando con frecuencia, acompañar ciertos deportes o acciones con alaridos y gritos, uso excesivo del teléfono, hablar en ambiente ruidoso de forma habitual, etc.

El abuso vocal en los niños puede deberse a gritos, hablar fuerte, imitación de ruidos, aclarar la garganta, cantar en el coro con una patología vocal o mala clasificación vocal¹.

LOS FACTORES PSICOLÓGICOS:

Los factores psico-emocionales inciden en la adecuada emisión de la voz causando una variedad de síntomas y alteraciones laríngeas.

En ocasiones, estas disfonías son provocadas por el propio paciente de forma inconsciente y, otras veces, son el resultado del estrés vinculado al trabajo, la personalidad de la persona, etc.

Si bien los efectos entre los pacientes son muy distintos, se describen situaciones y diagnósticos que se observan en la práctica clínica:

La imagen vocal:

La persona habla en una tesitura inapropiada que no se corresponde a la serie de notas de la escala musical donde la emisión de la voz resultaría agradable y sin esfuerzos.

Por este motivo, se produce una fonación forzada en una frecuencia (altura tonal) que no es inherente a la laringe del paciente, es decir, más aguda o generalmente más grave para la edad y sexo.

La imagen vocal o ideal vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica, y que no desea modificar. La imagen vocal produce voces que a veces no corresponden a las laringes que las emiten; esta imagen se debe a factores socioculturales, imitativos o a conceptos estereotipados².

La búsqueda de una falsa imagen vocal se realiza por placer (simulación de una voz agravada, seductora…) o de forma inconsciente por identificación, por ejemplo, de algún personaje popular o famoso al que se desea parecer.

Trastornos psicoemocionales:

Estos trastornos producen síntomas vocales muy variables que difieren en su magnitud según el cuadro clínico y la labilidad emocional de cada persona.

Un diagnóstico habitual dentro del campo funcional lo constituye la disfonía psicógena, que se produce como consecuencia de una crisis emocional considerable en la cual el paciente cree que ha perdido su voz.

La disfonía psicógena, se trata de la pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debido a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. En dicha reacción se interrumpe un canal de retroacción sensorial o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los músculos (Farías, 1998 citado en Farías, 2007).

LOS FACTORES DE ORIGEN INTERNO:

Los factores internos están vinculados a la salud general de cada individuo, por este motivo, serán investigados durante la confección de la historia clínica y considerados en la intervención.

El paciente será atendido en forma interdisciplinaria cuando la causa de su disfonía obedezca a procesos médicos (ej: alergias) y que puedan interferir en la reeducación vocal.

Dentro de los factores habituales entre los pacientes de terapia de voz se pueden citar:

Enfermedades crónicas, inflamaciones o infecciones:

Los trastornos orgánicos, tanto de las vías respiratorias como laríngeos pueden producir disfonías de distinto tipo que afectan la correcta función vocal².

Estos procesos se pueden manifestar a nivel general o en la región nasal, bucal, faríngea y laríngea, como por ejemplo, sinusitis, laringitis crónica, faringitis, bronquitis, insuficiencia respiratoria crónica, amigdalitis, etc.

Son pacientes que serán abordados a través de un equipo multidisciplinario en el que se incluye la actuación del logopeda en la intervención de la disfonía.

Procesos alérgicos:

Los trastornos alérgicos de las vías respiratorias pueden generar alteraciones en la función vocal.

En la región nasal puede haber rinitis alérgica (con o sin poliposis nasal) con estornudos, rinorrea, prurito, etc³.

La alergia nasal o laríngea se manifiesta con crisis de variados síntomas como la obstrucción de las fosas nasales, el lagrimeo o los estornudos repetidos, la secreción rinofaríngea, la carraspera, etc.².

También puede haber laringitis y faringitis alérgica con síntomas como tos, sequedad, irritación de garganta y carraspera³.

La voz queda a veces afectada por la congestión de las cuerdas vocales y el mucus que baja desde las vías respiratorias superiores².

El edema de cuerdas vocales puede estar asociado con laringitis alérgica³.

Estas reacciones alérgicas pueden producir alteraciones en el sistema fonatorio e irritación de la mucosa laríngea, situación que va a incidir en el delicado mecanismo de las cuerdas vocales.

LOS FACTORES DE ORIGEN EXTERNO:

Los factores externos suelen formar parte del contexto socio-laboral del paciente o ser hábitos de su cotidianeidad, como por ejemplo, el consumo de productos tóxicos y lesivos para la salud de la laringe.

Se citan los factores más relevantes que alteran el comportamiento de las cuerdas vocales:

Climatización y niveles de humedad:

La exposición prolongada en ambientes con exceso de calefacción/refrigeración y escasa humidificación (ej.: espacio de trabajo, estudios…) repercute directamente en la mucosa laríngea quitando hidratación.

Es bien sabido que las cuerdas vocales requieren una lubricación adecuada y constante para disminuir la fricción durante la vibración cordal en el acto fonatorio.

La hidratación laríngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas del contacto glótico disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en cada forma determinada de emisión (Cobeta Marco, en Jackson Menaldi, 2002. Cap. 3)¹.

Medicación habitual:

Existen medicamentos que pueden tener efectos secundarios y adversos sobre la voz, produciendo sequedad en las mucosas o modificando la emisión vocal.

Por la frecuencia de uso y por los efectos sobre la voz, debemos preguntar al paciente durante la entrevista inicial por la ingesta de la siguiente medicación: antihistamínicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, hipotensores, aspirina (Cobeta Marco, en Jackson Menaldi, 2002. Cap. 3)¹.

Pólipo en cuerda vocal derecha con refuerzo contralateral. La imagen pertenece a ORL Sin recurrir a exploraciones complementarias. El paciente con disfonía⁴. Citado en bibliografía.

EL PÓLIPO VOCAL:

Una de las lesiones generadas como consecuencia del abuso de la voz es el pólipo de cuerda vocal.

Los pólipos aparecen en forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura anterior. Predominan en hombres³.

El tratamiento del pólipo es quirúrgico, no obstante, se intenta terapia de voz previa a la cirugía para disminuir los abusos vocales del paciente y también posterior a la misma, encaminada a evitar la reincidencia de la lesión y rehabilitar la función vocal.

El pólipo se asocia al abuso vocal crónico y a veces a tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal (ej.: gritos, alaridos)³.

Con frecuencia se observa una lesión contralateral más pequeña (lesión de contacto) que aparece por el roce repetido de la cuerda vocal con la lesión primaria.

Los traumatismos de la laringe en especial en las cuerdas vocales, se relacionan con el abuso y el mal uso del mecanismo de producción vocal. Las consecuencias de estas conductas (mal uso y abuso) derivan en patología vocal¹:

• Nódulos.
• Pólipos.
• Quiste intracordal.
• Edema.
• Laringitis.
• Úlcera por contacto.

CONCLUSIONES:

En el presente artículo se han abordado con carácter general los factores que dan origen a los trastornos vocales, con el objetivo de generar una mayor conciencia sobre la necesidad de prevenir y actuar de forma precoz en pos de mantener la salud de la laringe.

En la actualidad, una gran cantidad de personas utilizan su voz no solo como medio de comunicación, sino también como herramienta de trabajo.

Las alteraciones de la voz pueden afectar en mayor o menor grado la vida de relación y la vida profesional de la persona, llegando en ocasiones a condicionar la continuidad de la misma.

Por este motivo, los y las logopedas/fonoaudiólogas como agentes de salud estamos comprometidos con la sociedad en la tarea de informar, educar, promover acciones formativas y preventivas con el objetivo de concienciar sobre el buen uso de la voz en todas las edades.

Sabemos que una vez instalada la disfonía (funcional) es poco probable que el paciente por sí mismo consiga revertir la sintomatología que acompaña a su alteración vocal.

Recordemos que el mecanismo causal de una disfonía puede obedecer a factores funcionales o factores orgánicos (congénitos o adquiridos).

Sabemos también, que si los factores funcionales se mantienen en el tiempo sin intervención logopédica, pueden engendrar cuadros mixtos, es decir, disfonías orgánico-funcionales con lesiones a veces irreversibles mediante la terapia de voz (ej: pólipo vocal).

Muchas personas se ven obligadas por su ocupación o profesión en la tarea diaria de preservar la salud vocal para evitar el desarrollo de patología laríngea.

La prevención, la higiene vocal y la economía de la voz son recursos naturales para lograr este importante propósito.

De igual modo, es muy beneficiosa la educación de la voz normal que se enseña al paciente para mejorar la resistencia y potenciar sus habilidades vocales cuando no hay lesión en cuerdas vocales.

Es evidente que conociendo los posibles factores causales de disfonía que se han comentado antes, es más fácil prevenir el problema vocal y su recurrencia.

Por todo lo que se ha explicado, ante los problemas de comunicación y voz solicite la ayuda de un/una logopeda titulada y colegiada, ya que es garantía de profesionalidad.

Solicite información y asesoramiento en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
2. Segre R. Naidich S. Principios de Foniatría. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
3. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª edición 2007.
4. ORL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Iniesta Turpín, J., Arce Martínez, R. El paciente con disfonía. Escobar Sánchez, C. Editor. 4ª edición en formato digital. Disponible en: https://www.gaesmedica.com/es-es/orl/cuello/paciente-disfonia

LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

DEFINICIÓN:

Se puede definir la disfonía como el conjunto de síntomas de alteración vocal que imposibilitan la normal producción de la voz y que perturban la comunicación.

El concepto de disfonía se refiere a un trastorno de la laringe, que se manifiesta a través de un déficit cuantitativo y cualitativo de la fonación de duración variable.

Se trata de una sensación subjetiva de falta de confort al hablar que se acompaña de una serie de características vocales (signos) que difieren según el tipo de trastorno: funcional, orgánico o mixto.

Una voz libre de disfonía es la que posee equilibrio entre sus componentes: frecuencia, volumen, timbre y flexibilidad.

La flexibilidad, estaría dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir¹.

Por el contrario, una voz disfónica (anormal) es aquella que presenta desequilibrio en sus componentes (Farías, 2007):

Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante.

Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta.

Timbre desagradable al oído, como por ejemplo una voz estridente.

Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad.

Por lo que disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parámetros mencionados. En consecuencia, la severidad de la disfonía dependerá del grado en que se halla afectado dicho parámetro y del impacto en la función vocal¹.

La disfonía es un síntoma, una alteración de la voz que puede ir del simple abuso vocal hasta la pérdida de la eficacia vocal, e implica la falta de control de los mecanismos respiratorio, resonancia y proyección².

Evidentemente el término disfonía se deberá asociar a toda alteración vocal audible y no solamente a lesión en cuerdas vocales, motivo por el cual la evaluación de la voz se efectúa en forma interdisciplinaria: médico otorrinolaringólogo (ORL) y logopeda.

La disfonía puede deberse a cualquier dificultad fonatoria que no permita una emisión natural de la voz. Las alteraciones pueden ser esfuerzo al emitir un sonido, dificultades para mantener la voz, cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo, falta de volumen o desconocimiento de cómo proyectar la voz, pérdida de la eficiencia vocal, entre otros trastornos².

ETIOLOGÍA:

La disfonía puede ser de etiología orgánica, funcional o mixta (orgánico-funcional), siendo la funcional la causa más habitual de la actuación logopédica. Por este motivo, las disfonías funcionales son los trastornos que mayormente se derivan a rehabilitación vocal desde los servicios de ORL.

Se consideran factores causales de disfonía los siguientes:

El mal uso de la voz, el abuso vocal, el tabaquismo, la hiperfunción laríngea (función muscular exacerbada), el reflujo gastroesofágico (RGE) y los factores psico-emocionales.

Como factores favorecedores se pueden mencionar:

Las infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores, la incoordinación fono-respiro-articulatoria y una higiene vocal inadecuada o ausente.

Los traumatismos de la laringe en especial en las cuerdas vocales se relacionan con el abuso y el mal uso del mecanismo de producción vocal².

SINTOMATOLOGÍA:

En primer lugar, analicemos las diferencias entre síntoma y signo en disfonías.

Los síntomas son las quejas del paciente, lo que él reporta, reales o imaginarios. Por otro lado, estarían los signos que son las características que pueden ser observadas o testeadas¹.

Durante la primera entrevista, el consultante expone al logopeda la sintomatología que motiva su consulta mientras el profesional elabora la historia clínica.

Los síntomas expuestos por la persona que consulta, serán investigados durante la valoración de la función vocal con el objetivo de constatar su veracidad y arribar a un diagnóstico certero, condición previa a la intervención del logopeda.

Los síntomas en disfonías se pueden manifestar de forma aislada o combinados entre sí y es frecuente que coincidan las quejas del paciente (síntomas) con los signos presentes, situación ideal para que la terapia vocal sea exitosa.

En estas circunstancias, el paciente y su terapeuta están de acuerdo en la necesidad de resolver el trastorno de la voz a través de la rehabilitación vocal.

La disfonía debe ser considerada como un síntoma de la función vocal, que en ocasiones puede ser un signo de una enfermedad subyacente. Por tal motivo, toda disfonía repentina de más de 15 días de evolución debe ser evaluada¹.

Colton, Casper e Hirano (1990) mencionan ocho síntomas (signos) principales (citado en Farías, 2007):

1. Ronquera. Vibraciones aperiódicas de cuerdas vocales.
2. Fatiga vocal. Aparece luego de habla prolongada, con esfuerzo para continuar.
3. Voz soplada. El aire se acaba antes de terminar la frase. Estos pacientes “corren” detrás del aire para poder hablar.
4. Rango fonacional reducido. Pierden tonos que tenían antes (agudos o graves, con más frecuencia pérdida de agudos).
5. Afonía. Ausencia de voz.
6. Cortes de tono o tono alto inapropiado. El paciente se queja de cortes involuntarios en la voz, dice no saber cuándo desaparecerá su voz.
7. Voz tensa. Refieren sentir mucha tensión y necesidad de fuerza para hablar.
8. Tremor. Voz temblorosa.

Los pacientes con desórdenes vocales (disfonía) pueden presentar también los siguientes síntomas:

Disfonía de fin del día laboral o fin de semana, tensión en los músculos faciales y del cuello (p. ej: entrecejo fruncido, sobresalen venas del cuello al hablar).

Dificultades para proyectar la voz, falta de volumen, afonía (ausencia total de voz).

Se agregan también otros síntomas tales como una voz monótona (frecuencia fundamental sin variaciones), intensidad muy débil o muy alta, diplofonía y voz apretada¹.

Los problemas de voz pueden acarrear también sintomatología no fonatoria:

Ardor y dolor en garganta.

Picazón o molestias al tragar y hablar.

Dolor leve o moderado de garganta en fonación.

Sensación de cuerpo extraño durante la deglución.

Necesidad de realizar degluciones en mitad de la frase.

Uso del carraspeo o la tos frecuente para aclarar la voz.

Las profesiones y ocupaciones vinculadas al uso vocal incluyen a todo trabajador que utilice su voz como herramienta de trabajo: cantantes, locutores, actores, docentes, telefonistas, profesores, narradores, vendedores, guías de turismo, oradores, sacerdotes, monitores deportivos, etc.

DISFONÍA Y LOGOPEDIA:

La Logopedia es una profesión sanitaria que forma parte del equipo interdisciplinar en la valoración y tratamiento del paciente con disfonía.

El logopeda es el profesional cualificado para valorar e intervenir los problemas de la voz en todas las etapas de la vida, desde el nacimiento hasta la tercera edad.

Los trastornos vocales son frecuentes en aquellas profesiones y ocupaciones vinculadas al uso de la voz: locutores, cantantes, actores, maestros, profesores, telefonistas, comerciales, médicos, abogados, clérigos, etc.

Estos trastornos en la voz son originados en su gran mayoría por falta de técnica o higiene vocal, malos hábitos fonatorios y respiratorios, mal uso y/o abuso vocal, etc.

Con respecto a la prevención coincido con Jackson-Menaldi (2002) en que más vale prevenir que curar cuando nos referimos a los cuidados vocales en personas que necesitan la voz para el ejercicio de su actividad profesional.

Desde la Logopedia se continúa trabajando a través de diferentes medidas preventivas y acciones educativas con los colectivos más vulnerables de padecer dolencias y alteraciones de la laringe, con el propósito de crear conciencia individual y colectiva sobre los perjuicios que ocasiona el mal uso y el abuso vocal, entre otros factores, en la génesis de la disfonía.

Campañas de divulgación como el Día Mundial de la Voz que se celebra cada 16 de abril, buscan concienciar a la población sobre la salud de la voz en la comunicación, promoviendo la consulta temprana a Logopedia o al ORL ante cualquier síntoma relacionado con la función vocal.

En el artículo LA HIGIENE VOCAL hacía referencia a los principales hábitos de higiene y cuidados de la voz que pueden ser empleados como medida preventiva por toda persona que utiliza su voz como herramienta primaria de trabajo.

Con respecto a los cambios aportados al paciente a través de la actuación logopédica, estos serán más notorios en voces con alteraciones funcionales y menos perceptibles en las disfonías orgánicas.

Sin embargo por norma general, la reeducación o rehabilitación en disfonías, está encaminada a auxiliar al paciente para que consiga una comunicación más efectiva en todos los ámbitos (familiar, laboral, profesional y social).

El objetivo de la terapia vocal será restablecer la mejor voz posible, tanto para la comunicación en el hogar como para el uso profesional (voz hablada o cantada).

CONCLUSIONES:

La voz es una herramienta profesional muy poderosa, persuasiva y para muchos una forma de vida².

La educación de la voz y las medidas preventivas son indudablemente las mejores herramientas para evitar la instalación de los problemas de voz hablada y cantada.

Las disfonías funcionales y mixtas poseen un origen multifactorial: abuso vocal, RGE, prolongación del mal uso de la voz, tabaquismo, etc.

Las disfonías orgánicas pueden ser de etiología congénita (desde el nacimiento) o adquiridas, por causas traumáticas, neurológicas, neoplásicas, etc.

El tratamiento en las disfonías va a estar vinculado a las causas que originaron el desorden vocal y serán decisivos en el tipo de intervención a emplear: farmacoterapia, cirugía y/o terapia vocal (Logopedia).

¿Necesita consultar al logopeda para recibir información y orientación terapéutica acerca de sus síntomas de alteración en la voz?

A la hora de elegir un profesional de la Logopedia, exige siempre un o una logopeda titulada y colegiada para garantizar una atención de calidad.

Rechace y denuncie el intrusismo profesional de personas no autorizadas para el ejercicio de la Logopedia en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

Artículo publicado el 14 de agosto de 2012, revisado y actualizado por la autora en julio de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª edición 2007.
2. Jackson-Menaldi, C. La Voz Patológica. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.

LA PREVENCIÓN EN DISFONÍAS

INTRODUCCIÓN:

Las indicaciones relacionadas con la prevención son generales para las personas que utilizan la voz como herramienta de trabajo, mientras que son específicas cuando se inicia la intervención de un paciente con disfonía.

La pérdida parcial de la voz o disfonía se asocia popularmente a ronquera y afonía (ausencia total de voz).

La voz disfónica se considera anormal o fuera de la norma, siendo su opuesto la voz eufónica que es considerada una voz normal.

Las logopedas/fonoaudiólogas que nos dedicamos al abordaje de la voz, sentimos un compromiso con la población en el sentido de aclarar conceptos, trasmitir información apropiada sobre trastornos de la voz y poner el acento en la prevención de la disfonía.

La disfonía abarca cualquier tipo de dificultad en la emisión vocal que impida producir la voz en forma natural. Tal dificultad puede manifestarse por medio de una serie ilimitada de alteraciones vocales propiamente dichas, pero también cinestésicas, tales como esfuerzo al hablar, fatiga rápida y sensación de molesta¹.

Preservar la salud de la voz y evitar la aparición de lesiones laríngeas (temporales o permanentes) debiera ser un requisito ineludible para los profesionales de la voz.

Estas personas que emplean su voz como herramienta de trabajo, necesitan conocer y poner en práctica una serie de cuidados vocales con el objetivo de evitar el mal uso y/o el abuso vocal, origen de la disfonía hiperfuncional (exceso de tensión muscular a nivel laríngeo).

La persona no “es” disfónica como suele creerlo, sino que ha adquirido en algún momento la disfonía como consecuencia de usos vocales inadecuados, por lo que puede “eufonizarse” revirtiendo los patrones erróneos de fonación adquiridos².

La voz hablada y cantada es producto de un control correcto de la respiración, de los mecanismos vocales y no de manejos desmesurados de éstos³.

Mientras sigan acudiendo a consulta pacientes con trastornos de la voz (de todas las edades), deberemos desde la Logopedia continuar con nuestra tarea de prevención a través de acciones concretas como la divulgación, la detección temprana y la educación vocal desde la primera infancia para evitar que los problemas de voz se produzcan.

LA PREVENCIÓN EN DISFONÍAS:

Las siguientes indicaciones preventivas son ideales para todas las profesiones y ocupaciones vinculadas al uso de la voz (hablada y cantada).

Estas indicaciones sobre prevención son necesarias y en su gran mayoría obligatorias, para el colectivo docente y el profesorado en general, categorías en riesgo de contraer lesiones laríngeas por el uso de la voz proyectada.

La hidratación:

La hidratación es una recomendación que los terapeutas de la voz indicamos a todos los pacientes como medida de higiene vocal luego de la evaluación inicial.

En general, se indica el consumo de 2 litros de agua/día en forma escalonada y una adecuada humidificación de la vivienda o ambiente de trabajo.

También, es conveniente evitar la calefacción o refrigeración excesiva al igual que otros deshidratantes laríngeos, como por ejemplo, la respiración por boca, el cigarrillo, etc.

La hidratación evita las molestias de la sequedad laríngea (tos, carraspeo), favorece una óptima lubricación del tejido de la cuerda vocal y facilita la vibración cordal en fonación.

El consumo de productos nocivos:

Dentro de la variedad de productos nocivos para la voz se encuentran el tabaco, el alcohol y la cafeína, considerados deshidratantes de la laringe.

El consumo de estas y otras sustancias tóxicas (drogas) estaría contraindicado por los efectos negativos que generan en la estructura de la cuerda vocal (engrosamiento, edema…) o sobre todo el tracto vocal (irritación, lesión…).

También, ciertos medicamentos poseen efectos secundarios sobre la voz, por este motivo, deberán ser prescriptos por su médico o por el otorrinolaringólogo (ORL).

El estrés y las tensiones musculares:

Estar atento a las tensiones musculares del cuerpo que se pueden manifestar del siguiente modo: contracción abdominal (por simular un vientre plano), tensión en extremidades, cuello, hombros, mandíbula, lengua, entrecejo fruncido, etc.

La tensión muscular excesiva y el estrés generan rigidez generalizada que puede incluir al sistema emisor y afectar la normal producción de la voz.

De igual modo, es conveniente evitar el nerviosismo y las discusiones que se suelen acompañar de voz elevada y gritos, situación que puede predisponer a lesiones en la laringe.

Cantar en un registro inapropiado:

Evite cantar sin una técnica adecuada (aprendida) y en la tesitura propia de su voz, sin forzar hacia agudos ni graves.

Las personas que cantan por placer de forma individual o integran coros, debieran adquirir un aprendizaje previo que proteja su laringe durante la actividad coral (técnica vocal y respiratoria).

Si el paciente una vez finalizada la rehabilitación de la voz desea continuar cantando, le indicaremos el estudio de canto a los efectos de preservar la salud vocal e impedir la reincidencia de su disfonía (adquirida mediante el canto).

Síntomas de fatiga vocal:

Los síntomas de fatiga vocal (cansancio al hablar) requieren una atención especial porque suelen preceder y/o acompañar a los trastornos laríngeos.

Los síntomas más frecuentes de fatiga son: disfonía, dolor o molestias durante la fonación y deglución, sequedad laríngea, necesidad de carraspear y/o toser, etc.

Uso del micrófono:

Los sistemas de amplificación están indicados donde se requiere el uso de la voz a intensidad elevada, actuando como medida de prevención de la fatiga vocal y la disfonía.

Sabemos que la comunicación en entornos ruidosos, espacios abiertos, ambientes laborales con acústica deficiente o audiencia numerosa, exigen al orador un sobreesfuerzo vocal que puede favorecer las lesiones laríngeas.

En tales circunstancias, se impone el uso de amplificadores (micrófono, megáfono) para evitar elevar el volumen de la voz que es un factor de riesgo para la salud vocal.

La amplificación también es un recurso útil para los profesionales de la docencia que manifiestan poca resistencia vocal frente al uso cotidiano en el aula.

El tiempo de fonación:

Limitar el tiempo de fonación es una indicación básica en el abordaje de las disfonías.

El exceso de funcionamiento laríngeo se puede evitar si el paciente modifica sus hábitos vocales y de vida, reduciendo la cantidad de horas de habla diarias.

Por ejemplo, si es profesor/a y debe dar clases durante 2-3 horas, debería permanecer en silencio las siguientes 2-3 horas para facilitar así la recuperación de la voz.

Estos reposos parciales intercalados entre actividades de habla se podrían integrar en la rutina laboral diaria como medida preventiva, trasladando estos descansos vocales de forma proporcional a su vida privada y social.

Las enfermedades de la boca:

Prestar especial atención a los problemas odontológicos. Infecciones en la boca de cualquier tipo pueden afectar el sistema inmune y en consecuencia repercutir en la salud de la laringe.

Una forma simple de evitar las enfermedades de la boca es mediante una correcta higiene dental después de cada comida y una revisión cada 6 meses como recomiendan los profesionales de la Odontología.

El reflujo gastroesofágico (RGE) y faringolaríngeo (RFL):

Los trastornos de laringe y voz originados por el reflujo son habituales en la consulta de ORL y logopedia.

Es importante establecer la diferencia que existe entre cada uno: el RGE es el contenido gástrico que pasa a esófago, mientras que el RFL es cuando el reflujo gastroesofágico alcanza la garganta produciendo irritación e inflamación.

La laringitis por reflujo es una patología reconocida como una de las manifestaciones extradigestivas del reflujo gastroesofágico que se ha convertido en uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica del otorrinolaringólogo⁴.

Imagen de telelaringoscopia: Paciente con síntomas de RFL en la que se evidencia un marcado edema del borde libre de los pliegues vocales con aumento del patrón vascular, además de edema y eritema de la mucosa interaritenoidea⁴.

Imagen perteneciente a la Figura 2. Rev Col Gastroenterol / 26 (3) 2011. Citada en bibliografía.

EL REFLUJO FARINGOLARÍNGEO (RFL):

El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y la laringe.

El reflujo favorece la irritación e inflamación de la zona faringo-laríngea, promoviendo los trastornos de voz y laringe como se aprecia en la imagen expuesta.

Los síntomas del RFL pueden ser: tos, carraspeo, fatiga vocal, exceso de mucosidad, mal sabor en boca, ardor, sensación de cuerpo extraño en garganta y disfonía con voz muy opaca².

La disfonía y los síntomas vocales producidos por el RFL evolucionan favorablemente cuando el paciente comienza a modificar sus hábitos dietarios y estilo de vida, en el marco de un tratamiento de terapia de voz (Logopedia).

Las principales armas terapéuticas son una combinación de dos aspectos importantes y complementarios como son las modificaciones del estilo de vida y la farmacoterapia que su médico le indicará.

CONCLUSIONES:

La educación y los cuidados de la voz son los pilares fundamentales para perpetuar la salud vocal a lo largo de toda la vida, desde la primera infancia hasta la población de la tercera edad.

En la actualidad, prevenir la disfonía es un requisito para facilitar la comunicación en nuestra vida de relación y en múltiples actividades profesionales donde se requiere el uso de voz hablada (maestros, telefonistas, profesores, locutores, etc.).

Prevenir el problema vocal se inicia identificando los factores de riesgo para la voz de cada persona, con el objetivo de evitar que interfieran en la normal producción de la voz.

El fonoaudiólogo/logopeda luego de evaluar la función vocal del consultante, estará en condiciones de planificar un tratamiento de terapia vocal o impartir educación de la voz, en ausencia de alteración orgánica o funcional de la laringe.

Como agentes de salud, seguimos abogando por la prevención de las alteraciones vocales, con énfasis en la población que utiliza su voz como herramienta primaria de trabajo.

Para prevenir la disfonía, es necesario mantener un estilo de vida saludable, cuidar La Higiene Vocal y considerar el entrenamiento de la voz normal con profesional idóneo.

Solo desde la prevención (en todas sus formas) podremos evitar la disfonía y las lesiones de la laringe que deriven en un tratamiento farmacológico, quirúrgico y/o logopédico.

La Logopedia es una profesión sanitaria que forma parte del equipo multidisciplinario en la valoración y tratamiento del paciente con disfonía.

El logopeda actúa en la evaluación y prevención de los trastornos de la voz, además de contribuir con la estética (cuando es responsable por optimizar la voz profesional), en la reeducación y rehabilitación de la comunicación oral (disfonías funcionales y orgánicas).

Por todo lo anterior, exija siempre un/una logopeda titulada y colegiada para garantizar una atención de calidad.

Rechace y denuncie el intrusismo y todo ejercicio irregular de la profesión.

Solicite toda la información que pueda necesitar en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996.
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª edición 2007.
3. Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
4. Jiménez Fandiño, LH., Mantilla Tarazona, N., Ospina Díaz, JA. (2011). Laringitis por reflujo: La perspectiva del otorrinolaringólogo. Revista colombiana de Gastroenterología, 26 (3) 198-206. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572011000300006