LA VOZ SENIL: “PRESBIFONÍA”. CARACTERÍSTICAS GENERALES. TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

La vejez es en sí un fenómeno biológico que no implica necesariamente una enfermedad. Los fenómenos biológicos del envejecimiento se inician en edades muy tempranas y tienen la capacidad de modificarse, preverse y compensarse¹.

Envejecer es un proceso global que conduce a inevitables cambios a nivel físico donde interviene el factor genético y la acción del ambiente. Estos cambios van a repercutir de forma proporcional en la fonación, aunque con efectos muy variables entre las personas.

La voz en el anciano depende de la concurrencia de muchos sistemas y aparatos: el neurológico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el óseo y el psíquico entre otros. Las alteraciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía y, en ocasiones, interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas¹.

El envejecimiento conlleva cambios en todo el cuerpo. Estos cambios tanto es estructura como en función, incluyen a lo inmunológico, neurológico, endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, esqueletal, muscular y dermatológico².

Con la edad se incrementan las enfermedades neurológicas. Entre las más frecuentes está la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Lateral Amiotrófica y la enfermedad cerebrovascular. En relación al Parkinson los pacientes tienen problemas de la voz y de la expresión del lenguaje. Alteraciones en la intensidad vocal, defectos de articulación del lenguaje e hipernasalidad pueden hacer pensar en Esclerosis Múltiple³.

Las continuas investigaciones en el área de la voz y el desarrollo de nuevas tecnologías han permitido estudiar al paciente senil contribuyendo a mejorar los diagnósticos y tratamientos, no solo en el área de la medicina; sino también, en el área de la rehabilitación (terapia vocal).

Se cree en general que la disfonía senil es propia de la edad, por lo que no se le ha dado mucha importancia; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del paciente geriátrico³.

Dentro de los factores que influyen desfavorablemente en la voz se encuentran las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas, la medicación habitual con efectos secundarios sobre la laringe, el aspecto psicosocial y la presbiacusia, que se refiere a la sordera natural que se va estableciendo progresivamente con los años y que evoluciona con distinta gravedad en cada caso.

Cualquier enfermedad que comprometa el árbol respiratorio como la enfermedad obstructiva crónica tendrá efectos sobre la intensidad de la voz. Podemos considerar que un paciente mayor de 65 años toma más de un medicamento para padecimientos importantes. Los medicamentos pueden tener variedad de afectos sobre la fonación³.

La etapa final de la vida, conocida también como 3ª edad se inicia, aproximadamente, a los 60 años. La educación y la preparación para posibles deterioros deben ser contempladas desde un plano preventivo, anticipándose a los indicadores involutivos que, posteriormente, impedirán una vida independiente, productiva y feliz¹.

Figura 1. Imagen laringoscópica de una laringe senil

CAMBIOS EN LA LARINGE INDICADORES DE ENVEJECIMIENTO:

El curso natural de envejecer va a influir gradualmente en el sistema fonatorio y produciendo en la persona añosa una disminución del rendimiento vocal.

Los tres problemas más frecuentes que afectan la producción de la voz son: el cierre glótico, la tensión y masa del repliegue vocal, y las características de la mucosa³.

Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto debido a la atrofia muscular. Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida de la capa lubricante (Figura 1)¹.

Los cambios por la edad pueden afectar la habilidad para producir y controlar la presión de aire que se requiere para la fonación. Los cambios en la tensión o la masa de los repliegues vocales pueden afectar el tono y la regularidad³. Las cuerdas vocales pueden mostrar bowing, incompetencia glotal, periodicidad y amplitud de onda mucosa reducida².

Estos cambios los vemos durante la videoestroboscopia como cierre en arco de los repliegues vocales y disminución de los movimientos de los cartílagos, produciendo un cierre incompleto de la parte membranosa de los repliegues vocales o cierre incompleto de la glotis posterior. Un cierre incompleto resulta en una alteración de la calidad de la voz y lo imposibilita para producir voz fuerte³.

También encontramos osificación de cartílagos laríngeos, alteraciones atróficas de lámina propia y capas musculares más pronunciada en hombres (voz agudizada), edema y alteraciones polipoideas en lámina propia superficial más frecuentes en mujeres (voz agravada) (Morrison & Rammage, 1996, citado en Farías, 2007).

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA VOZ SENIL: PRESBIFONÍA

Con respecto a la voz senil, las características generales que se describen son (Farías, 2007): reducción de intensidad, ronquera y aspereza, tono bajo, tremor vocal, mayor escape de aire, incremento del esfuerzo y falta de firmeza. Esto impacta en la inteligibilidad del habla y en la calidad de vida, especialmente cuando deben comunicarse con sus pares que pueden tener pérdida auditiva².

La presbifonía se describe como una voz débil, aspirante, temblorosa y con alteraciones del tono.

Tanto en mujeres como en hombres se observan usos vocales inadecuados y esfuerzos compensatorios en el intento de ascender o descender el tono de la voz durante la fonación.

Las variaciones en la frecuencia fundamental (Fo) son las siguientes: la Fo tiende a bajar en la mujer por aumento de masa en los pliegues vocales (edema cordal) mientras que en el hombre la Fo se eleva, debido a la rigidez y adelgazamiento de las cuerdas vocales.

Se pueden resumir las características vocales de la voz senil en¹:

1. Reducción de extensión vocal.
2. La mujer sufre un mayor deterioro de la voz pues disminuye la frecuencia fundamental apareciendo timbres virilizados. En la mujer la frecuencia fundamental es aproximadamente de 248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil. Suelen aparecen los temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo contrario: la frecuencia fundamental se eleva. En el hombre joven la frecuencia fundamental está en torno a los 110 Hz y esta asciende hasta los 130 ó 135 Hz en el hombre de 70 años o los 160 Hz en el hombre de 90 años.

Pueden surgir usos inadecuados en varones por intento de reducir el tono y en mujeres por intento de aumentarlo².

Otras características de la voz senil son¹: la aparición de temblor en la voz, la disminución de la intensidad, la reducción de la resonancia, la alteración en la coordinación fonorrespiratoria aumentando la frecuencia respiratoria y, por tanto, las pausas.

LA VOZ DEL ANCIANO Y LOS EFECTOS PSICOSOCIALES:

Algunos problemas como la hipoacusia, el aislamiento social, reducción de la comunicación y depresión se asocian con la fonación del paciente senil³.

Cabe resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su alteración emocional¹.

La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias formas. No tienen interacción social, de tal manera que reducen el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se alteran. Y se inician los cambios por abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y se hace difícil la comunicación³.

La voz del anciano o presbifonía es un tipo especial de voz. Como en otros muchos aspectos que conciernen no se considera importante el aspecto fonatorio y la voz ha estado abandonada. Se considera normal que su disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz, como principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas de manera muy importante. Además no se ha de olvidar que con frecuencia las personas mayores están en contacto con personas que presentan déficits auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de la voz¹.

La depresión ocasiona un aislamiento social y la oportunidad de usar la voz disminuye en forma muy importante. La voz se vuelve monótona y opaca³.

Algunos pacientes en su intento por mejorar la calidad comunicativa producen acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos vocales que predisponen la aparición de lesiones en la laringe.

Definitivamente lo mejor en estos casos es el trabajo interdisciplinario con el paciente, la prevención, la información y la reeducación de la voz, ya que la mayoría de los síntomas vocales son una consecuencia directa de la vejez.

EL TRATAMIENTO CONSERVADOR: TERAPIA VOCAL

Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo senil³.

Al encarar la terapia vocal, se debe explicar al paciente en primera instancia, cuáles son los cambios normales que se esperan de su voz².

La terapia de la voz está indicada para reducir lo más posible la disfunción vocal asociada al envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellas personas que manifiestan importantes cambios en su voz.

El profesional de la Logopedia luego de valorar al paciente y analizar los exámenes complementarios (informes médicos) elegirá los recursos terapéuticos más adecuados en función de la edad, sexo y diagnóstico laríngeo.

Se reajustará el tono vocal, aceptando la Fo esperable y eliminando los esfuerzos compensatorios por modificarla. Se hará hincapié en modificaciones resonanciales y de soporte respiratorio. Se combinará la vocalización con sílabas, palabras y frases de precisión articulatoria de menor a mayor complejidad. Se aplicarán los cambios logrados a través de voz cantada a la voz hablada en lectura, habla espontánea y declamación².

El ejercicio vocal es una de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso a las técnicas aeróbicas. Sataloff y cols. (1997) establecieron que el ejercicio ayuda a mantener la función muscular y la coordinación de la función respiratoria, vascular y del sistema nervioso³.

La persona que consulta será informada utilizando un lenguaje claro y preciso acerca de su disfonía, la relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables a través de la intervención logopédica.

El programa terapéutico que siempre es personalizado, tendrá en cuenta las características físicas y funcionales integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la resonancia.

Una intervención planificada para cada caso ayudará al paciente a mejorar su capacidad vocal y optimizar la comunicación en su entorno familiar, laboral y social.

La terapia vocal debe contemplar los siguientes objetivos:

• Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por modificar la Fo.
• Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.
• Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorrespiratoria y la proyección de la voz.
• Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual del paciente.
• Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones: escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos, etc.

Será esencial que la persona esté motivada e interesada en lograr una mejoría vocal, requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos aporten resultados satisfactorios.

La mayoría de los pacientes que se someten a terapia de la voz y el habla minimizan los efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la expresión oral y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la presbifonía o voz senil.

CONCLUSIONES:

El proceso biológico de envejecer trae aparejado ciertos cambios estructurales y funcionales a nivel de los diferentes sistemas del cuerpo humano.

A menudo aparecen por la edad desórdenes como cáncer, enfermedad cardiovascular, y trastornos neurológicos como el Parkinson, temblor esencial y enfermedad de Alzheimer².

La presbifonía o voz del anciano es una disfonía producto del envejecimiento que se manifiesta a través de una voz débil, aireada, sin proyección, con pérdida de volumen, ronca y temblorosa.

La disfonía es uno de los problemas más frecuentemente vistos en la consulta de otorrinolaringología. La presbifonía también llamada presbilaringe, es una voz débil, de baja intensidad que no caracteriza ninguna enfermedad en particular³.

La función fonatoria se verá afectada como consecuencia de los cambios que la edad provoca en las estructuras vinculadas a la producción del habla. Estos cambios van a impactar en la calidad de la voz aunque de manera diferente entre las personas.

El deterioro vocal del anciano se conoce como presbifonía y en ocasiones interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas¹.

Es evidente que se impone la necesidad de actuar desde la divulgación, prevención, detección, valoración y tratamiento multidisciplinar (médico y logopédico).

Es importante averiguar qué fármacos toma el paciente senil, su acción e interacción entre ellos para informarnos si afectan la función vocal, así como tener en cuenta las alteraciones neurológicas que pueden haberse iniciado, ya que la voz alterada será el primer síntoma en aparecer³.

El rol del logopeda/fonoaudiólogo en la presbifonía será auxiliar al paciente en el logro de una adecuada emisión vocal, libre de esfuerzos compensatorios innecesarios y dentro del marco de la sesión, para ser trasladada luego de su automatización a la vida diaria.

Envejecer es una consecuencia inevitable, no obstante, existen en la actualidad diversas opciones como la profilaxis, la cirugía y la terapia vocal, encaminadas a optimizar la función vocal y mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

BOWING:

Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la tensión anteroposterior de cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior) de la cuerda vocal está curvada al aducirse mientras que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida².

FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO):

En el habla la frecuencia fundamental varía con los patrones entonativos. Este rango, llamado rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 o 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la voz del sujeto. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años)².

Artículo publicado el 29 de mayo de 2013, revisado y actualizado por la autora en agosto de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fernández González S, Ruba San Miguel D, Marqués Girbau M, Sarraqueta L. Voz del anciano. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35895/1/pdf.pdf
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
3. Kume M, Morales MA. Estudio y tratamiento de los problemas de la voz en la población geriátrica. Acta Med. 2003;1 (1):27-30. Accesible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=3389

APLICACIONES DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL: “HÁBITO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN”

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad, la labor del logopeda en el tratamiento de los desequilibrios musculares y disfunciones del complejo orofacial es reconocida, valorada y solicitada por diferentes especialidades médicas que abogan por la intervención conjunta en un marco interdisciplinario.

La Terapia Miofuncional ofrece al profesional logopeda un campo de intervención amplísimo, que va desde la prevención hasta la detección, intercepción y rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático (S.E.), contribuyendo a su equilibrio. Sus alcances comprenden desde el marco de las disgnasias-maloclusiones, hasta aquellas entidades clínicas donde el complejo muscular orofacial se vea comprometido¹.

La terapia muscular facial, realizada para la obtención de mayor armonía y mejorar las funciones orofaciales, recibe diversas denominaciones. Entre las nomenclaturas comúnmente utilizadas, el término terapia miofuncional nos parece el más adecuado, pues se refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional, que es el objeto de nuestro trabajo².

La terapia miofuncional es el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados³.

La terapia miofuncional es el tipo de abordaje utilizado y recomendado por los especialistas y logopedas/fonoaudiólogas que nos dedicamos a la intervención de las disfunciones orofaciales a lo largo del ciclo vital.

En este artículo se analizan y describen los efectos negativos que puede generar el hábito prolongado de succión del chupete y del biberón.

El hábito de succión del chupete influye en el desarrollo de la dentición por lo que se hace necesario la detección precoz de las alteraciones que se presenten con el fin de prevenir la instauración de maloclusiones dentales⁴.

APLICACIONES DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL:

Son numerosos los trastornos orofaciales que se benefician con la terapia miofuncional. Las principales áreas de aplicación son las siguientes:

Disfunciones del sistema estomatognático: Trastornos de la succión, masticación, deglución, respiración, fonoarticulación y hábitos orales lesivos (parafunciones).

Patologías neurológicas y neurodegenerativas: Parálisis cerebral, enfermedad de Parkinson, de Alzheimer, Esclerosis Múltiple, Esclerosis Lateral Amiotrófica, etc.

Secuelas de accidente cerebrovascular y traumatismos craneofaciales: Disartria, disfagia, etc.

Malformaciones faciales congénitas y adquiridas: Fisura de labio y paladar, frenillo lingual alterado, anquiloglosia (lengua atada), disglosia, etc.

Prematuridad y neonatos: Dificultades en la succión, trastornos neurológicos, malformaciones congénitas, etc.

Síndromes: de Down, Pierre Robin, Apert, etc.

Cirugías: Tumores de la cara y el cuello.

Áreas emergentes: Envejecimiento, estética facial, etc.

A) Mordida normal a nivel anterior y posterior en un niño de 4 años sin hábitos de succión.

B) Mordida abierta anterior en una niña con hábito de succión de chupete.

C) Mordida cruzada posterior en el lado derecho en un niño de 3 años con hábito de succión de chupete.

La imagen ha sido tomada de Franco Varas V, Gorritxo Gil B. (2012). Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. Citada en bibliografía.

HÁBITO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN:

El hábito prolongado de succión del chupete y del biberón, sigue siendo hoy en día un motivo frecuente de consulta al logopeda por las repercusiones negativas a nivel oral y facial.

Los hábitos de succión no nutritiva constituyen una actividad fisiológica durante los primeros meses de vida del niño, pero si se mantienen pueden afectar el desarrollo de la oclusión dentaria⁴.

Estos pacientes son derivados a Logopedia desde los servicios de Ortodoncia, Pediatría, Odontopediatría, Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología, etc.

El hábito de succión del chupete comienza en edades muy tempranas y cada vez está más extendido en países occidentales⁴.

En la práctica diaria es habitual oír el comentario de las familias que ven la prolongación de estos hábitos como un hecho natural, cuando el menor ha superado la edad adecuada y tiene establecida la función de masticación.

Lo que muchas familias desconocen son las consecuencias, a veces irreversibles (solo con terapia logopédica) que ocasiona la prolongación de uso del chupete y biberón sobre las estructuras óseas y las funciones orofaciales.

Se intenta justificar la permanencia del hábito de succión por diversos motivos:

El biberón es la única opción para que tome leche.

Se tranquiliza o se va a la cama si tiene sus chupetes.

El niño solo toma un biberón por las noches después de la cena.

El biberón es la solución para desayunar rápido y no llegar tarde a la escuela.

Toma biberón después de las comidas como un complemento alimentario.

Mi hijo/a utiliza el biberón a modo de chupete.

La prevalencia del hábito de succión del chupete varía ampliamente según las distintas áreas geográficas, influida por factores sociales o culturales⁴.

Sabemos que cada niño necesita un tiempo determinado para comer porque los sólidos requieren una correcta masticación previa a la deglución. Si el menor está en condiciones de triturar todo tipo de alimentos, podrá prescindir del biberón utilizado en etapas anteriores cuando era un lactante.

Lo que no es recomendable es la sustitución de las comidas por los famosos “potitos”, yogures o biberones para los niños que ya son capaces de masticar².

BENEFICIOS DE LA SUCCIÓN:

Al nacer, el niño está dotado de la habilidad para succionar, espontáneamente o como respuesta a estímulos sobre su boca, ya que ha ido preparando sus funciones en el útero materno¹.

La succión alcanza su madurez entre la 30 a 34 semanas de gestación¹ y está presente en el neonato como una función orofacial primaria y vital.

La succión es una necesidad en el bebé, que se sacia a través de la alimentación materna o del biberón.

Es cierto que la succión, cuando se realiza correctamente, estimula toda la musculatura facial y favorece el crecimiento armónico de la cara².

La succión es un reflejo que se desarrolla desde la vida intrauterina y es primordial para el bebé pues ayuda a satisfacer sus necesidades nutricionales y psicológicas⁴.

Son ampliamente conocidos los beneficios de la lactancia materna y también de la alimentación artificial (biberón) en el proceso de estimulación y crecimiento en armonía del sistema estomatognático.

Sin embargo, para que la alimentación con biberón contribuya al correcto desarrollo de la cavidad oral y los maxilares, deberá reunir ciertos requisitos: adecuar la posición del bebé respecto al cuerpo materno, observar el tamaño de la tetina, el material del biberón, etc.

La utilización del chupete también estimula la función suctoria, siempre y cuando sus características anatómicas sean las adecuadas para el bebé, al igual que la frecuencia, intensidad y duración de uso.

La succión correcta es aquella que ocurre dentro de la boca, a través de un movimiento de la lengua de adelante hacia atrás.

La succión correcta cansa la musculatura orofacial. Por esto, los niños que succionan bien usan el chupete antes de dormir, cansan la musculatura y después dejan de usarlo el resto de la noche².

La necesidad de succión alcanza su máxima intensidad aproximadamente hacia los 4 meses y comienza a disminuir con las primeras vocalizaciones y con las actividades de morder y asir objetos¹.

PERJUICIOS DE LA SUCCIÓN PROLONGADA:

La prolongación del uso del chupete y biberón puede actuar como factor etiológico o favorecedor de los trastornos en las funciones respiratoria, deglutoria, masticatoria y fonoarticulatoria. Asimismo, las consecuencias del uso prolongado del chupete y biberón se relacionan con las maloclusiones dentales.

Cuando el hábito persiste hasta alrededor de los 3 años de edad presenta menos alteraciones esqueléticas y malformaciones que en edades posteriores. En general, suele afectarse sólo la zona anterior de la oclusión y, después de retirado el estímulo, la oclusión y los maxilares siguen su crecimiento normal².

Si la succión del chupete persiste después de los 3 años puede generar deformaciones en la oclusión (mordida) y maxilares (superior e inferior) afectando su normal crecimiento.

El uso del chupete como objeto reconfortante en la primera infancia constituye una práctica ampliamente extendida. Sin embargo, el hábito prolongado del mismo puede tener serios efectos nocivos en el desarrollo de las estructuras bucales en función del tipo de hábito, su duración, intensidad y frecuencia, así como de las características biotipológicas del paciente⁴.

El hábito prolongado de succión del chupete/biberón más allá de la edad considerada evolutivamente normal, predispone la aparición de disfunciones orofaciales y deformaciones óseas.

Estas alteraciones se manifiestan a través de los siguientes signos clínicos: mordida abierta; mordida cruzada; incompetencia labial; respiración oral; babeo diurno o nocturno; deglución atípica; alteraciones de articulación, etc.

Recordemos que un objeto extraño en la boca modifica la postura de reposo lingual. La lengua se posiciona baja, adelantada o se ubica entre los dientes, alejada del paladar donde debe estar.

También sabemos que una función alterada (ej: la deglutoria) creará una reacción en cadena que puede afectar el equilibrio del sistema estomatognático.

En todos los casos el factor tiempo marca la diferencia entre una alteración reversible (una vez eliminado o retirado el estímulo) y otra que amerite tratamiento combinado de Ortodoncia y Logopedia.

Por norma general, la gravedad de cada diagnóstico es directamente proporcional a la tríada: frecuencia, intensidad y duración del hábito de succión (del pulgar, chupete,…).

Se recomiendan los chupetes de tetina ortodóncica con aro cóncavo que se adhieren a los labios del bebé, efectuando los cambios oportunos de tamaños (chupetes y tetinas de los biberones).

Por todo lo que se ha expuesto, son fundamentales la prevención, la detección y la intervención temprana para evitar los perjuicios que ocasionan los hábitos orales más frecuentes en la infancia: chupete, biberón y la succión digital (en especial del pulgar) como lo explicaba en CASO CLÍNICO: SUCCIÓN DIGITAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

TERAPIA MIOFUNCIONAL CON VISIÓN INTERDISCIPLINARIA:

Aunque no en todos los casos de hábitos suctorios nocivos queda explícita la etiología, es indudable que antes de realizar un tratamiento de terapia miofuncional para estimular las funciones orofaciales correctas, es necesario controlar y suprimir cualquier hábito lesivo de succión¹.

En general, cualquier hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado (18 meses a 2 años y medio) deberá ser controlado¹.

Es bien sabido que restablecer lo fisiológico no es tarea fácil y cuanto más tarde se inicie el proceso, peor será para el paciente.

Coincido con Segovia (1988) que mediante la terapia miofuncional se pueden obtener cambios espectaculares de la oclusión dentaria.

Cuando nos disponemos a reeducar disfunciones musculares del Sistema Estomatognático, partimos de un diagnóstico, arriesgamos un pronóstico y aplicamos una terapéutica¹.

En terapia miofuncional orofacial el trabajo en equipo es imprescindible porque la comunicación, el intercambio de conocimientos, criterios,… entre sus integrantes, beneficia al paciente que es atendido bajo el principio de interdisciplinariedad.

En esta línea de actuación, el logopeda planifica un tratamiento etiológico según cada paciente y en coordinación con el resto de los profesionales (ortodoncista, cirujano maxilofacial, odontólogo,…).

La actuación del logopeda en las diferentes áreas antes mencionadas, será la corrección de los desequilibrios musculares del sistema estomatognático y la rehabilitación de las funciones alteradas con una visión multidisciplinaria.

Su misión es garantizar un adecuado proceso de rehabilitación personalizado y encaminado al logro de la armonía morfofuncional (forma y función), con beneficios directos en la estética facial, la salud oral y global del paciente.

PREVENCIÓN - DETECCIÓN TEMPRANA:

Es necesario detectar a tiempo los signos de alerta para acudir al profesional pertinente (Logopedia, Neuropediatría, Otorrinolaringología, Odontopediatría, Ortodoncia,…).

La detección precoz de los signos de alerta es esencial para iniciar un trabajo de estimulación o intervención de las funciones orofaciales alteradas.

Tomando como referencia la Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo⁵ del niño sano entre la etapa del nacimiento y los 6 años de edad:

El niño sano entre los 18 y 24 meses:

Utiliza la palabra frase para comunicar lo que quiere.

Acepta bien la dieta sólida y mastica.

El niño sano entre los 24 y 30 meses:

Construye frases de dos palabras.

Mastica sin dificultad.

Respira bien por la nariz y no tiene mocos frecuentemente.

El niño sano entre los 30 meses y 3 años:

Estructura bien frases de 3 ó más elementos. Utiliza verbos.

Ha dejado de utilizar chupetes y biberones.

Controla el babeo y tiene buena oclusión dental.

El niño sano entre los 3 y 4 años:

Utiliza oraciones complejas.

Pronuncia bien la mayoría de sonidos.

El niño sano entre los 4 y 5 años:

Pronuncia correctamente todos los sonidos de forma aislada.

Deglución madura (traga sin enseñar la lengua).

Respira por la nariz con la boca cerrada.

Normalmente presenta una voz sin alteraciones (disfonías, afonías, ronquera.).

El niño sano entre los 5 y 6 años:

Pronuncia bien todos los sonidos al hablar y se explica correctamente.

Ha iniciado una adquisición correcta de la lectoescritura.

STOP AL INTRUSISMO EN LOGOPEDIA

El logopeda es el profesional idóneo para actuar en los casos de hábitos orales lesivos: succión digital, succión del chupete y del biberón, succión lingual y labial, onicofagia, etc.

La/el logopeda está cualificado para evaluar, diagnosticar y tratar con terapia miofuncional las alteraciones a nivel orofacial secundarias a los malos hábitos orales con criterio multidisciplinar.

Con información adecuada entre todos/as podemos poner freno al intrusismo en Logopedia, porque con la Salud NO se juega!

Exija siempre ser atendido por un/una logopeda titulada y colegiada ya que es garantía de profesionalidad.

Usted como paciente o usuario rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la Logopedia en el Colegio de Logopedas más cercano o en el Consejo General de Colegios de Logopedas.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

SISTEMA O APARATO ESTOMATOGNÁTICO⁶:

Las funciones neurovegetativas de respiración, succión, deglución y masticación, y la función por excelencia utilizada para la comunicación humana, el habla, son funciones posibles gracias a las estructuras que conforman el denominado Sistema Estomatognático (S.E.).

La salud biológica del S.E. depende en alto grado de la perfecta armonía entre la forma y la función. Tanto los órganos como los tejidos del S.E. deben trabajar correctamente con un máximo de eficiencia y con un mínimo gasto de energía. Cuando por diversas causas ello no se cumple, el desequilibrio muscular se instala provocando disfunción o disfunciones, según el grado de alteración existente.

Las disfunciones orofaciales son por lo tanto un desequilibrio de las funciones del S.E. y su manifestación y persistencia puede contribuir a provocar, agravar y recidivar maloclusiones dentales.

HÁBITOS ANÓMALOS-LESIVOS⁶:

En ortodoncia, actitudes que modifican las posiciones de los dientes bien por presión muscular sobre los mismos (ej. succión del pulgar), por ausencia o interacción con una función estimuladora del desarrollo orofacial (ej. respiración oral).

MORDIDA ABIERTA⁶:

Relación vertical anormal de los dientes, existiendo un espacio entre los superiores e inferiores, sin producirse contacto. Puede ser anterior, lateral, antero-lateral o completa. En inglés: open bite.

MORDIDA CRUZADA⁶:

Relación transversal anormal de uno o más dientes, en la que las cúspides vestibulares de los dientes inferiores (mandibulares) son externas a aquellas de los dientes superiores (maxilares). En inglés: cross bite.

Artículo publicado el 15 de mayo de 2013, revisado y actualizado por la autora en octubre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Lebón. Barcelona, España. 2006.
2. Zambrana Toledo González N, Dalva Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Ed. Masson. Barcelona, España. 1ª ed. 1998.
3. Segovia ML. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1988.
4. Franco Varas V, Gorritxo Gil B. Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. Importancia del diagnóstico precoz. An Pediatr (Barc). 2012;77:374-80. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-habito-succion-del-chupete-alteraciones-articulo-S1695403312001518
5. Colegio de Logopedas de Cataluña (CLC). Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo. Accesible en: https://www.clc.cat/es/publicacions/documents
6. Carasusán Barcelona L, Donato GS, Ventosa Carbonero Y. Herramientas para la evaluación de las Disfunciones Orofaciales. Colegio de Logopedas de Cataluña. 2014. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-avaluacio/es/Herramientas-disfunciones-orofaciales.pdf

LAS DISFONÍAS ORGÁNICAS: “SURCO CORDAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DISFONÍAS ORGÁNICAS:

Son las disfonías generadas por una lesión en las cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria¹.

En este artículo se realiza una descripción general de las disfonías orgánicas (estructurales) y en particular del surco cordal o sulcus por ser una lesión frecuente en la consulta de voz.

DIAGNÓSTICO:

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son las parálisis recurrenciales, los surcos, las laringectomías parciales y totales, y por último las distonías laríngeas consideradas neurológicas. Dentro del grupo de disfonías orgánicas, algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir¹.

TRATAMIENTO:

No hay tradición de asistencia logopédica en el campo de las disfonías orgánicas, pero cada vez se acepta más el beneficio que aporta porque al terminar el tratamiento médico pueden quedar alteraciones en las estructuras del tracto vocal o incluso en las funciones musculares que requieran un proceso de rehabilitación. Cumple señalar que la fonoterapia puede ser útil, y por lo general lo es, aun cuando la cirugía y/o la medicación sean la primera opción².

En el tratamiento de las lesiones laríngeas puede intervenir la farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz. El tratamiento conservador (terapia vocal) del paciente disfónico será abordado por el fonoaudiólogo/logopeda con experiencia clínica en trastornos de la voz.

En el tratamiento de las disfonías orgánicas se plantean cuatro objetivos básicos de actuación logopédica (Behlau, 1996):

1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
3. Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.

Todos los pacientes con alteraciones vocales se benefician de la logoterapia, aunque solamente en las últimas dos décadas el tratamiento se ha revelado científicamente efectivo².

Los objetivos de la terapia de voz en una disfonía orgánica son (Farías, 2007):

• Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
• Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
• Aceptación de la nueva voz.

EL SURCO CORDAL:

Consiste en un surco situado a lo largo del borde libre de la cuerda, que se encuentra arqueada en mayor o menor medida. La mayoría de las veces, la lesión es bilateral y simétrica. Su causa es desconocida, pero se sospecha que puede ser tanto congénita como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución. La lesión se encuentra en la capa superficial de la lámina propia y el cierre glótico es insuficiente en toda su longitud (ojal fusiforme), porque los bordes libres de las cuerdas están arqueados³.

El diagnóstico se hace por la clínica (antigüedad de disfonía, antecedentes familiares y peculiaridad vocal) y se corrobora con la estroboscopia que permite ver el detalle de alteración de la onda mucosa y la rigidez generada por el surco; puede pasar desapercibido con espejillo y con fibroscopia⁴.

Es una depresión en la cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal. Se lo considera un quiste epidermoide intracordal abierto por arriba. Cuando toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture” o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988 citado en Farías, 2007).

Su incidencia es variable ya que aún suele ser sub o sobrediagnosticado por falta de conocimiento del mismo⁴. Es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1⁵.

Puede ser uni o bilateral y variar de tamaño entre los dos pliegues. Se diagnostica en respiración, ya que al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco (arqueamiento)¹.

Según la clasificación de Ford (1996) se consideran tres tipos de surco (citado en Farías, 2014):

Tipo I o fisiológico, en el que la lámina propia está conservada y hay un leve disturbio de la onda mucosa, tipo II o Vergeture en el que se pierde la capa superficial de lámina propia y existe una depresión en forma de canaleta en la cuerda vocal, y tipo III o sulcus vocalis con depresión profunda que se extiende hasta el músculo vocal con severo compromiso de la onda mucosa.

Con la estroboscopia se observa disminución de la vibración de la cuerda en el lugar del sulcus⁵. La severidad de la disfonía depende de la profundidad del surco y de que sea uni o bilateral (generalmente es bilateral)¹.

Fig. 2: Type I Sulcus Vocalis

Conclusiones de un estudio observacional prospectivo realizado durante 1 año a pacientes con disfonía⁶: El sulcus vocalis es una afección bastante común. Los pacientes se clasificaron en tipos I, II o III según la clasificación de Ford (1996). Se recomienda para todos los pacientes un tratamiento conservador en forma de higiene vocal y terapia de la voz. El tipo I responde bien a la terapia vocal (Figura 2). En el caso de los tipos II y III, el resultado vocal razonablemente bueno se logra con una intervención quirúrgica, seguida de una terapia vocal prolongada. Todos los pacientes se sometieron a terapia de voz posoperatoria durante 6 meses. El tratamiento debe personalizarse según el tipo de surco para lograr un buen resultado fonatorio.

SINTOMATOLOGÍA:

Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%. Presentan una voz monótona que se apaga a final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz⁵.

Son pacientes con voces tan peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal entrenado puede inferir la presencia de surco al escucharlos: poseen una voz agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al falsete). Se acompaña de fatiga vocal¹.

Las características acústicas son, por lo general, voz aguda, velada y entrecortada. Es común que se acompañe con fatiga vocal. Cuando la terapia vocal no da resultado, está indicada a cirugía⁵. La rehabilitación vocal posquirúrgica es fundamental para el paciente que deberá aprender a impostar la voz sin recurrir a conductas compensatorias hiperfuncionales.

El paciente se queja en ocasiones de su disfonía (según el grado de habituación a la misma) y más frecuentemente de cansancio al hablar y falta de potencia en la voz. La extensión tonal se ve acortada con pocos tonos de registro modal e imposibilidad fonatoria en registro pulso. El tiempo máximo de fonación está acortado⁴.

La disfonía se manifiesta con voz agudizada, débil, soplada o aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta el cierre cordal. Esta deficiencia en el cierre glótico también afecta la intensidad vocal que se encuentra disminuida.

La extensión tonal está acortada y desplazada hacia los agudos. Esto se produce como consecuencia de la fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico). Por la voz aguda que presentan estas personas, la masculina al teléfono se suele confundir con la voz de una mujer.

LA TERAPIA VOCAL:

El paciente sabrá desde el inicio de la terapia que el objetivo no será “recuperar” la voz normal, sino optimizar la calidad vocal y la eficiencia en la comunicación¹.

El tratamiento consiste en terapia de la voz, sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio⁵.

Es muy probable que el paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares que suplan la deficiencia pre-existente. Debemos pues, identificar tales compensaciones y trabajar sobre ellas, para llegar a emisiones vocales “puras” y propias de esa cuerda vocal liberada de compensación. Algunas compensaciones típicas son: inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo, aproximación de bandas, cierre anteroposterior (estos “sobrecierres” pretenden generar un tono más grave y mayor intensidad)¹.

Como en toda disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo hincapié en el apoyo diafragmático con el objetivo de suplir el sobrecierre laríngeo por una mayor presión subglótica. También, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la voz, con la ayuda de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la actividad muscular de la cuerda vocal.

A través de la terapia vocal se intentará la ampliación de la onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de surco, si es unilateral o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica existente.

En síntesis, por medio de la terapia vocal el paciente conseguirá mejorar la técnica respiratoria, la vibración de cuerdas vocales, modificar las conductas adquiridas de compensación hiperfuncional y una adecuada higiene de la voz.

Es importante señalar que ni la cirugía ni la terapia vocal van a lograr la normalización de la voz, por tratarse de una disfonía orgánica.

CONCLUSIONES:

Se han analizado en este artículo las disfonías orgánicas con énfasis en el surco cordal por ser una alteración orgánica que pertenece a esta categoría de disfonías.

La disfonía orgánica está generada por una lesión en cuerdas vocales y, por tanto, no guarda relación con el uso de la voz.

El surco cordal o sulcus es una depresión longitudinal que se sitúa en forma paralela al borde libre de la cuerda vocal que se encuentra arqueada en mayor o menor medida. La lesión puede ser unilateral o bilateral y variar de tamaño entre ambas cuerdas vocales.

El paciente con diagnóstico de surco manifiesta una disfonía de toda la vida, con posibles antecedentes familiares y terapias realizadas sin conseguir una mejoría vocal.

El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico, seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal y la rehabilitación de la voz efectuada por profesional cualificado. De acuerdo con Behlau (1996) que una base sólida de información no reemplaza la experiencia, que en este campo es esencial.

En toda disfonía la situación ideal de intervención es la del equipo multidisciplinario, que se ve facilitada en el marco hospitalario, centros sanitarios, etc., donde la interacción y comunicación entre los profesionales que asisten al paciente es la norma.

El área de la patología de la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología y la logopedia².

Ante un paciente con disfonía orgánica se pretende mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión, labor que se transforma en el objetivo primordial de la actuación logopédica.

Artículo publicado el 5 de mayo de 2013, revisado y actualizado por la autora en agosto de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
2. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
3. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Capítulo 8: Exploración funcional por la imagen. Estroboscopia. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 146-58. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
4. Farías, P. Mejoría del cierre glótico y de la onda mucosa con terapia en Sulcus Vergeture: Reporte de un caso. Revista Areté, 2014, vol. 14 (1), 6-19. Accesible en: https://arete.ibero.edu.co/article/view/705
5. Jackson-Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
6. Abhishek Gupta et al. Sulcus Vocalis: Our Experience. International Journal of Phonosurgery and Laryngology, 2018;8(1):36-40. Disponible en: https://www.jaypeedigital.com/doi/IJOPL/pdf/10.5005/jp-journals-10023-1156