LA VOZ SENIL: “PRESBIFONÍA”. CARACTERÍSTICAS GENERALES. TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

La vejez es en sí un fenómeno biológico que no implica necesariamente una enfermedad. Los fenómenos biológicos del envejecimiento se inician en edades muy tempranas y tienen la capacidad de modificarse, preverse y compensarse¹.

Envejecer es un proceso global que conduce a inevitables cambios a nivel físico donde interviene el factor genético y la acción del ambiente. Estos cambios van a repercutir de forma proporcional en la fonación, aunque con efectos muy variables entre las personas.

La voz en el anciano depende de la concurrencia de muchos sistemas y aparatos: el neurológico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el óseo y el psíquico entre otros. Las alteraciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía y, en ocasiones, interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas¹.

El envejecimiento conlleva cambios en todo el cuerpo. Estos cambios tanto es estructura como en función, incluyen a lo inmunológico, neurológico, endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, esqueletal, muscular y dermatológico².

Con la edad se incrementan las enfermedades neurológicas. Entre las más frecuentes está la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Lateral Amiotrófica y la enfermedad cerebrovascular. En relación al Parkinson los pacientes tienen problemas de la voz y de la expresión del lenguaje. Alteraciones en la intensidad vocal, defectos de articulación del lenguaje e hipernasalidad pueden hacer pensar en Esclerosis Múltiple³.

Las continuas investigaciones en el área de la voz y el desarrollo de nuevas tecnologías han permitido estudiar al paciente senil contribuyendo a mejorar los diagnósticos y tratamientos, no solo en el área de la medicina; sino también, en el área de la rehabilitación (terapia vocal).

Se cree en general que la disfonía senil es propia de la edad, por lo que no se le ha dado mucha importancia; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del paciente geriátrico³.

Dentro de los factores que influyen desfavorablemente en la voz se encuentran las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas, la medicación habitual con efectos secundarios sobre la laringe, el aspecto psicosocial y la presbiacusia, que se refiere a la sordera natural que se va estableciendo progresivamente con los años y que evoluciona con distinta gravedad en cada caso.

Cualquier enfermedad que comprometa el árbol respiratorio como la enfermedad obstructiva crónica tendrá efectos sobre la intensidad de la voz. Podemos considerar que un paciente mayor de 65 años toma más de un medicamento para padecimientos importantes. Los medicamentos pueden tener variedad de afectos sobre la fonación³.

La etapa final de la vida, conocida también como 3ª edad se inicia, aproximadamente, a los 60 años. La educación y la preparación para posibles deterioros deben ser contempladas desde un plano preventivo, anticipándose a los indicadores involutivos que, posteriormente, impedirán una vida independiente, productiva y feliz¹.

Figura 1. Imagen laringoscópica de una laringe senil

CAMBIOS EN LA LARINGE INDICADORES DE ENVEJECIMIENTO:

El curso natural de envejecer va a influir gradualmente en el sistema fonatorio y produciendo en la persona añosa una disminución del rendimiento vocal.

Los tres problemas más frecuentes que afectan la producción de la voz son: el cierre glótico, la tensión y masa del repliegue vocal, y las características de la mucosa³.

Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto debido a la atrofia muscular. Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida de la capa lubricante (Figura 1)¹.

Los cambios por la edad pueden afectar la habilidad para producir y controlar la presión de aire que se requiere para la fonación. Los cambios en la tensión o la masa de los repliegues vocales pueden afectar el tono y la regularidad³. Las cuerdas vocales pueden mostrar bowing, incompetencia glotal, periodicidad y amplitud de onda mucosa reducida².

Estos cambios los vemos durante la videoestroboscopia como cierre en arco de los repliegues vocales y disminución de los movimientos de los cartílagos, produciendo un cierre incompleto de la parte membranosa de los repliegues vocales o cierre incompleto de la glotis posterior. Un cierre incompleto resulta en una alteración de la calidad de la voz y lo imposibilita para producir voz fuerte³.

También encontramos osificación de cartílagos laríngeos, alteraciones atróficas de lámina propia y capas musculares más pronunciada en hombres (voz agudizada), edema y alteraciones polipoideas en lámina propia superficial más frecuentes en mujeres (voz agravada) (Morrison & Rammage, 1996, citado en Farías, 2007).

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA VOZ SENIL: PRESBIFONÍA

Con respecto a la voz senil, las características generales que se describen son (Farías, 2007): reducción de intensidad, ronquera y aspereza, tono bajo, tremor vocal, mayor escape de aire, incremento del esfuerzo y falta de firmeza. Esto impacta en la inteligibilidad del habla y en la calidad de vida, especialmente cuando deben comunicarse con sus pares que pueden tener pérdida auditiva².

La presbifonía se describe como una voz débil, aspirante, temblorosa y con alteraciones del tono.

Tanto en mujeres como en hombres se observan usos vocales inadecuados y esfuerzos compensatorios en el intento de ascender o descender el tono de la voz durante la fonación.

Las variaciones en la frecuencia fundamental (Fo) son las siguientes: la Fo tiende a bajar en la mujer por aumento de masa en los pliegues vocales (edema cordal) mientras que en el hombre la Fo se eleva, debido a la rigidez y adelgazamiento de las cuerdas vocales.

Se pueden resumir las características vocales de la voz senil en¹:

1. Reducción de extensión vocal.
2. La mujer sufre un mayor deterioro de la voz pues disminuye la frecuencia fundamental apareciendo timbres virilizados. En la mujer la frecuencia fundamental es aproximadamente de 248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil. Suelen aparecen los temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo contrario: la frecuencia fundamental se eleva. En el hombre joven la frecuencia fundamental está en torno a los 110 Hz y esta asciende hasta los 130 ó 135 Hz en el hombre de 70 años o los 160 Hz en el hombre de 90 años.

Pueden surgir usos inadecuados en varones por intento de reducir el tono y en mujeres por intento de aumentarlo².

Otras características de la voz senil son¹: la aparición de temblor en la voz, la disminución de la intensidad, la reducción de la resonancia, la alteración en la coordinación fonorrespiratoria aumentando la frecuencia respiratoria y, por tanto, las pausas.

LA VOZ DEL ANCIANO Y LOS EFECTOS PSICOSOCIALES:

Algunos problemas como la hipoacusia, el aislamiento social, reducción de la comunicación y depresión se asocian con la fonación del paciente senil³.

Cabe resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su alteración emocional¹.

La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias formas. No tienen interacción social, de tal manera que reducen el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se alteran. Y se inician los cambios por abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y se hace difícil la comunicación³.

La voz del anciano o presbifonía es un tipo especial de voz. Como en otros muchos aspectos que conciernen no se considera importante el aspecto fonatorio y la voz ha estado abandonada. Se considera normal que su disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz, como principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas de manera muy importante. Además no se ha de olvidar que con frecuencia las personas mayores están en contacto con personas que presentan déficits auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de la voz¹.

La depresión ocasiona un aislamiento social y la oportunidad de usar la voz disminuye en forma muy importante. La voz se vuelve monótona y opaca³.

Algunos pacientes en su intento por mejorar la calidad comunicativa producen acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos vocales que predisponen la aparición de lesiones en la laringe.

Definitivamente lo mejor en estos casos es el trabajo interdisciplinario con el paciente, la prevención, la información y la reeducación de la voz, ya que la mayoría de los síntomas vocales son una consecuencia directa de la vejez.

EL TRATAMIENTO CONSERVADOR: TERAPIA VOCAL

Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo senil³.

Al encarar la terapia vocal, se debe explicar al paciente en primera instancia, cuáles son los cambios normales que se esperan de su voz².

La terapia de la voz está indicada para reducir lo más posible la disfunción vocal asociada al envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellas personas que manifiestan importantes cambios en su voz.

El profesional de la Logopedia luego de valorar al paciente y analizar los exámenes complementarios (informes médicos) elegirá los recursos terapéuticos más adecuados en función de la edad, sexo y diagnóstico laríngeo.

Se reajustará el tono vocal, aceptando la Fo esperable y eliminando los esfuerzos compensatorios por modificarla. Se hará hincapié en modificaciones resonanciales y de soporte respiratorio. Se combinará la vocalización con sílabas, palabras y frases de precisión articulatoria de menor a mayor complejidad. Se aplicarán los cambios logrados a través de voz cantada a la voz hablada en lectura, habla espontánea y declamación².

El ejercicio vocal es una de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso a las técnicas aeróbicas. Sataloff y cols. (1997) establecieron que el ejercicio ayuda a mantener la función muscular y la coordinación de la función respiratoria, vascular y del sistema nervioso³.

La persona que consulta será informada utilizando un lenguaje claro y preciso acerca de su disfonía, la relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables a través de la intervención logopédica.

El programa terapéutico que siempre es personalizado, tendrá en cuenta las características físicas y funcionales integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la resonancia.

Una intervención planificada para cada caso ayudará al paciente a mejorar su capacidad vocal y optimizar la comunicación en su entorno familiar, laboral y social.

La terapia vocal debe contemplar los siguientes objetivos:

• Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por modificar la Fo.
• Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.
• Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorrespiratoria y la proyección de la voz.
• Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual del paciente.
• Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones: escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos, etc.

Será esencial que la persona esté motivada e interesada en lograr una mejoría vocal, requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos aporten resultados satisfactorios.

La mayoría de los pacientes que se someten a terapia de la voz y el habla minimizan los efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la expresión oral y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la presbifonía o voz senil.

CONCLUSIONES:

El proceso biológico de envejecer trae aparejado ciertos cambios estructurales y funcionales a nivel de los diferentes sistemas del cuerpo humano.

A menudo aparecen por la edad desórdenes como cáncer, enfermedad cardiovascular, y trastornos neurológicos como el Parkinson, temblor esencial y enfermedad de Alzheimer².

La presbifonía o voz del anciano es una disfonía producto del envejecimiento que se manifiesta a través de una voz débil, aireada, sin proyección, con pérdida de volumen, ronca y temblorosa.

La disfonía es uno de los problemas más frecuentemente vistos en la consulta de otorrinolaringología. La presbifonía también llamada presbilaringe, es una voz débil, de baja intensidad que no caracteriza ninguna enfermedad en particular³.

La función fonatoria se verá afectada como consecuencia de los cambios que la edad provoca en las estructuras vinculadas a la producción del habla. Estos cambios van a impactar en la calidad de la voz aunque de manera diferente entre las personas.

El deterioro vocal del anciano se conoce como presbifonía y en ocasiones interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas¹.

Es evidente que se impone la necesidad de actuar desde la divulgación, prevención, detección, valoración y tratamiento multidisciplinar (médico y logopédico).

Es importante averiguar qué fármacos toma el paciente senil, su acción e interacción entre ellos para informarnos si afectan la función vocal, así como tener en cuenta las alteraciones neurológicas que pueden haberse iniciado, ya que la voz alterada será el primer síntoma en aparecer³.

El rol del logopeda/fonoaudiólogo en la presbifonía será auxiliar al paciente en el logro de una adecuada emisión vocal, libre de esfuerzos compensatorios innecesarios y dentro del marco de la sesión, para ser trasladada luego de su automatización a la vida diaria.

Envejecer es una consecuencia inevitable, no obstante, existen en la actualidad diversas opciones como la profilaxis, la cirugía y la terapia vocal, encaminadas a optimizar la función vocal y mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

BOWING:

Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la tensión anteroposterior de cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior) de la cuerda vocal está curvada al aducirse mientras que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida².

FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO):

En el habla la frecuencia fundamental varía con los patrones entonativos. Este rango, llamado rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 o 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la voz del sujeto. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años)².

Artículo publicado el 29 de mayo de 2013, revisado y actualizado por la autora en agosto de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fernández González S, Ruba San Miguel D, Marqués Girbau M, Sarraqueta L. Voz del anciano. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35895/1/pdf.pdf
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
3. Kume M, Morales MA. Estudio y tratamiento de los problemas de la voz en la población geriátrica. Acta Med. 2003;1 (1):27-30. Accesible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=3389