EL PÓLIPO VOCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Lesión exofítica*, generalmente redondeada y cubierta por una fina mucosa lisa. Según su coloración, van desde translúcidos, claros a angiomatosos (pólipos hemorrágicos). Según su base de implantación se dividen en sésiles o pediculados. Suelen ser redondeados y lisos, pero pueden ser también bi o polilobulados, o adoptar formas muy variadas¹.

El pólipo laríngeo es una lesión inflamatoria y benigna de la laringe que predomina en hombres, son generalmente unilaterales aunque pueden afectar a ambas cuerdas vocales.

El pólipo vocal está considerado como una disfonía orgánica-funcional o mixta y cuyo origen se debe a un comportamiento de sobresfuerzo vocal.

Además de la cirugía está recomendada la terapia de voz pre y posoperatoria, enfocada a rehabilitar la función vocal y auxiliar al paciente en la recuperación de su salud vocal.

Podemos dividir los pólipos en dos tipos: los pólipos mucosos (gelatinosos o fibrosos, de color rosado o translúcidos) y pólipos angiomatosos (de color rojo, sanguinolento)².

Los pólipos vocales comparten con los nódulos su asociación con los hábitos de mal uso y abuso vocal.

En el pólipo, el factor causal principal es el fonotrauma aunque el tabaco también puede contribuir¹. Kleinsasser (1982) refiere un 80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras (citado en Jackson, Menaldi, 2002).

*Exofítico: significa crecimiento hacia fuera, como ocurre en los tumores exofíticos, que crecen en la superficie o en la parte externa de un órgano o estructura².

DIAGNÓSTICO:

La estroboscopia nos muestra diferentes grados de afectación de la onda mucosa y de hiato glótico. Pólipos pequeños en estadios iniciales producen una leve o moderada afectación de la onda mucosa y del cierre glótico. Lesiones de mayor tamaño, sobre todo si están fibrosadas, pueden producir alteraciones severas en la onda mucosa con un importante hiato, impidiendo además visualizar la cuerda vocal contralateral¹.

Las características estroboscópicas de los pólipos incluyen un mínimo amortiguamiento de la onda mucosa y un defecto del cierre glótico en forma de reloj de arena³.

En los pólipos sésiles el diagnóstico diferencial se establece con quistes subepiteliales, nódulos vocales quísticos, pseudoquiste seroso y pequeños edemas de Reinke. Los pólipos hemorrágicos nos plantean diagnóstico diferencial con las lesiones vasculares, especialmente las ectasias vasculares y los hemangiomas cavernosos¹.

El pólipo puede afectar al cierre glótico y producir un hiatus anteroposterior (hiatus en ocho) según su posición en la laringe, además de moverse con el aire de la inspiración y espiración.

La estroboscopia muestra asimetría vibratoria, con amplitud disminuida en ambas cuerdas pero más marcada en la cuerda lesionada (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías, 2007).

En la imagen se puede observar un pólipo en cuerda vocal derecha con las características de los pólipos mucosos (gelatinosos o fibrosos, de color rosado, claro o translúcido). La imagen corresponde a la Figura 9. Pólipo¹.

TRATAMIENTO:

La cirugía es la base del tratamiento del pólipo vocal. Debemos indicarla cuando la afectación de la calidad vocal es significativa para el paciente y no presente contraindicaciones de otro tipo para la realización del procedimiento. Tener en cuenta que pólipos de muy reciente aparición, especialmente si tienen un importante componente hemorrágico, pueden reabsorberse y desaparecer¹.

La indicación de tratamiento quirúrgico se establece cuando la disfonía se combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores (terapia vocal, tratamiento médico), lo que suele ocurrir con bastante frecuencia, o si el pólipo vocal se asocia con una variz prominente, por el alto riesgo de hemorragia. Las contraindicaciones para la cirugía son la falta de tolerancia a la anestesia general por motivos médicos y la inexistencia de limitaciones funcionales en la voz³.

Suele intentarse terapia de voz, que logra una mejoría parcial por eliminación de abusos, pero se requiere cirugía. En casos de pólipos grandes se indica cirugía rápidamente por la fatiga y disnea que generan al paciente, y por la posibilidad de generar una lesión contralateral por contacto⁴.

Pólipo en cuerda vocal derecha que por su coloración corresponde a un pólipo angiomatoso (hemorrágico) rojo, sanguinolento. La imagen corresponde a la Figura 11. Pólipo¹.

TERAPIA VOCAL:

El tratamiento conservador (terapia vocal) es previo y posterior a la cirugía del pólipo de laringe con carácter rehabilitador de la función vocal.

Tanto con diagnóstico de nódulos como de pólipo nuestra terapia de voz intentará la remisión de la lesión, porque si bien los pólipos son quirúrgicos, si la lesión observada es pequeña puede tratarse de un nódulo en formación⁴.

El objetivo primario de la terapia vocal es modificar el comportamiento vocal de esfuerzo y las características típicas de la voz de estos pacientes, comentadas en EL PÓLIPO VOCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y posoperatoria, sobre todo en los pólipos pequeños, debiéndose trabajar los siguientes aspectos (Jackson-Menaldi, 2002):

1. Higiene vocal: disminución del abuso y mal uso de la voz.
2. Reducir el uso vocal.
3. Eliminar el ataque glótico brusco.
4. Aumentar el apoyo respiratorio.
5. Disminuir la intensidad de la voz.

Los objetivos de la terapia de voz en una disfonía orgánica-funcional son (Farías, 2007):

• Identificar y reeducar las acciones musculares que llevan al mal uso vocal.
• Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal, dentro de un programa de higiene de la voz que contemple el contexto sociocultural del paciente y sus necesidades comunicacionales.
• En el caso de organicidad secundaria a disfunción (ej.: nódulos), selección dinámica de ejercicios que lleven a la reabsorción de la lesión.
• En el caso de pacientes operados (ej.: pólipo, quiste), selección dinámica de ejercicios que lo lleven a la recuperación de la onda mucosa.
• Rehabilitar la función vocal dentro del marco sociocultural del paciente, una vez que fue reeducado dentro del marco de la sesión, es decir, automatizar lo aprendido para trasladarlo a la vida cotidiana.

TERAPIA VOCAL PREQUIRÚRGICA:

La terapia vocal suele mejorar la función vocal y contribuye a una desinflamación laríngea general. El tratamiento fonoaudiológico/logopédico previo a cirugía de pólipo ya preestablecida, consiste en una terapia breve (4 a 6 sesiones) que incluye las orientaciones en cuanto a higiene vocal, la concienciación de los mecanismos inadecuados de producción de habla, y un inicio de suave entrenamiento vocal que permite llegar al tiempo quirúrgico en mejor estado (laringe menos inflamada)².

Si el procedimiento es la cirugía, se aconseja una terapia vocal corta para mejorar la conducta, que ayuda a prevenir problemas recurrentes⁵.

También es importante que el equipo de intervención (ORL-terapeuta vocal) informe al paciente acerca de los cuidados posquirúrgicos que deberá seguir hasta el momento de iniciar la rehabilitación logopédica propiamente dicha.

No existe un consenso o protocolo sobre pautas vocales prequirúrgicas y posquirúrgicas². Cada terapeuta de la voz conjuntamente con el médico ORL aplicará su propio modelo con los pacientes que requieren cirugía de laringe.

La terapia vocal previa a la cirugía está indicada para revisar los hábitos de higiene vocal y los factores favorecedores; como así también, para corregir los abusos vocales que presente el paciente.

A través de esta intervención se intentará una mejoría fonatoria y además, la remisión de la patología en aquellos diagnósticos dudosos o lesiones pequeñas.

TERAPIA VOCAL POSQUIRÚRGICA:

La terapia vocal posquirúrgica es necesaria para el paciente, encaminada a cambiar la conducta de abuso vocal y evitar la reincidencia de la lesión.

El tratamiento será rehabilitador de la disfunción fonatoria, con pautas de higiene vocal personalizadas y control de los factores agravantes.

Se debe modificar el ataque vocal, mejorar el soporte respiratorio, reducir la intensidad de la voz y la cantidad de horas de uso vocal. Las técnicas vocales pueden ser las utilizadas para nódulo vocal, en especial las técnicas facilitadoras, como la de vibración⁵.

Es conveniente informar al paciente sobre el funcionamiento de la laringe y el mecanismo de la lesión, para que siendo consciente de su problemática colabore con la terapia y las indicaciones dadas.

Se abordará la técnica de respiración poniendo énfasis en el apoyo respiratorio y el ataque glótico que en estos pacientes suele ser duro o brusco, conceptos explicados en: LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ

El objetivo final de la terapia vocal posquirúrgica será la rehabilitación de la función vocal mediante una selección de ejercicios vocales, teniendo en cuenta la edad, características profesionales, laborales y sociales de cada paciente.

CONCLUSIONES:

Hoy día se observa que ha crecido el número de pacientes disfónicos que buscan asistencia especializada; dicho crecimiento no corresponde a un aumento de las alteraciones vocales, sino a una toma de conciencia por parte de la población sobre la importancia que tiene una voz normal y a una mayor dedicación por parte de los profesionales empeñados en estudiar las disfonías y analizar su impacto individual y social (Behlau, 1996).

En el pólipo, el factor causal principal es el fonotrauma aunque el tabaco también puede contribuir. El pólipo es una lesión más frecuente en hombres¹.

Los pólipos vocales son lesiones generalmente unilaterales, alojadas en el mismo lugar que los nódulos o próximas a la comisura anterior.

Los pólipos son sésiles o pediculados. Si tienen aspecto translúcido o rosado, se trata de pólipos mucosos (gelatinosos o fibrosos) en cambio si su aspecto es rojizo o sanguinolento son llamados angiomatosos (pólipos hemorrágicos).

La terapia vocal es la forma inicial de tratamiento para pólipos pequeños⁵. La indicación para el tratamiento quirúrgico de un pólipo vocal puede establecerse cuando la disfonía se combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores³.

Si la primera opción es la cirugía de laringe, el paciente seguirá las indicaciones dadas por el equipo tratante (logopeda-ORL) sabiendo que la terapia vocal posquirúrgica es un requisito ineludible para evitar la recidiva de la lesión y rehabilitar la voz.

Sabemos que un correcto acto fonatorio dará como resultado una emisión normal o eufónica de la voz.

El sistema fonatorio requiere de cuidados continuos para lograr una emisión equilibrada que permita a la persona obtener una comunicación eficiente en su medio laboral, social y familiar.

Tomar conciencia de la importancia que tiene la salud vocal no es exclusivo para los profesionales de élite de la voz; sino también, para toda persona que la utiliza en sus actividades cotidianas: maestros, profesores, telefonistas, guías de turismo, conferenciantes, médicos, abogados, periodistas orales, entrenadores deportivos, clérigos, vendedores, etc.

En España, el logopeda es el profesional sanitario cualificado para valorar e intervenir los trastornos de la voz en personas de todas las edades, desde el nacimiento hasta la vejez.

Exija siempre ser atendido por una logopeda titulada y colegiada ya que es garantía de profesionalidad.

Rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la profesión en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Actualización en ORL y CCC. ÁREA 9. LARINGOLOGÍA, VOZ, FONIATRÍA Y DEGLUCIÓN. Tema 83: Lesiones exudativas del espacio de Reinke. Accesible en: https://seorl.net/acceso-webapp/
2. Farías, P. Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2016.
3. Núñez F, Fernández S. Capítulo 11. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 242-257. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
4. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
5. Jackson-Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.