16 de Abril: “DÍA MUNDIAL DE LA VOZ”

El próximo 16 de Abril de 2016 se celebra la XIV Campaña por el Día Mundial de la Voz.

Es una campaña de divulgación a nivel internacional en la que diversos países organizan actividades asistenciales, científicas y culturales con el objetivo de poner al alcance de la sociedad el estudio, la investigación y los cuidados de la voz.

En esta campaña del Día Mundial de la Voz… ¿Quiénes deberían efectuar una consulta profesional al médico otorrinolaringólogo (ORL) o/y al logopeda especializado en voz?

• Fumadores aunque no tengan síntomas vocales de reciente aparición.
• Todas aquellas personas que noten cambios en su voz (tono, intensidad…).
• Las personas de cualquier edad que usen su voz intensamente para trabajar.
• Individuos con molestias permanentes o progresivas en la garganta al tragar y/o al hablar.

Historia del día mundial de la voz:

Las celebraciones por el Día de la Voz tienen su origen en Brasil y se remontan hasta el año 1999, época en la que se inicia una campaña nacional de concienciación acerca de la salud vocal de las personas.

Dicha campaña tuvo tanto éxito que, en el año 2003, el equipo del Dr. Steffen decide compartir su experiencia y los resultados obtenidos con las Sociedades de Laringología del mundo.

Se inicia así otra campaña a nivel mundial que da origen al conocido en la actualidad como Día Mundial de la Voz. La Sociedad Argentina de la Voz (SAV) se sumó a la propuesta de Brasil para celebrar el 16 de Abril de 2003 el 1ª Día Mundial de la Voz.

Dentro de los objetivos que persigue esta campaña, destacan la importancia del diagnóstico precoz y la difusión de los cuidados de la voz al conjunto de la población. Por este motivo, en el presente artículo se describen una serie de consejos de «Higiene Vocal» encaminados a preservar la salud de la voz y, en consecuencia, a prevenir dolencias y patologías laríngeas.

Estas recomendaciones debieran ser cumplidas en general por todas/os y en particular, por aquellas personas que más utilizan su voz.

CONSEJOS Y RECOMENDACIONES PARA CUIDAR LA VOZ

Infancia y adolescencia:

1. Evitar el uso excesivo del teléfono.
2. Procurar no comunicarse a través de los gritos.
3. Enseñar a los niños desde pequeños a beber agua en abundancia.
4. Hablar a los niños lentamente, con tranquilidad y haciendo pausas durante el discurso.
5. Disminuir los sonidos, ruidos… del ambiente en el hogar, porque obligan a elevar la voz y a competir con el ruido de fondo.
6. Evitar la exposición a factores irritantes de las cuerdas vocales: tabaco, polvo, polución, olores irritantes, etc.
7. Tratar oportunamente las enfermedades de nariz, oído, faringe, laringe… que puedan incidir en la normal producción de la voz.
8. Consultar al logopeda para valoración y diagnóstico si presenta disfonía por abuso vocal reiterado (gritos, habla excesiva, juegos vocales abusivos, hablar por encima del ruido ambiental...).
9. Reeducar o rehabilitar disfunciones orofaciales que puedan interferir en la dinámica de la fonación: respiración oral, deglución atípica, etc.
10. Realizar rehabilitación vocal con profesional cualificado (logopeda o fonoaudiólogo/a) tras una cirugía de laringe.

Profesionales de la voz: Son considerados profesionales de la voz aquellas personas que en sus empleos utilizan la voz como herramienta de trabajo.

Estas voces van a requerir diferentes cuidados higiénicos y entrenamiento vocal según el nivel de exigencia laboral: cantantes, locutores, actores, telefonistas, docentes y profesorado en general, conferenciantes, etc.

Se enumeran a continuación algunos consejos y recomendaciones para su adecuada preservación:

1. Tomar abundante agua antes, durante y después de usar la voz.
2. Adquirir el hábito de respirar por la nariz y recordar que la respiración nasal es fisiológica.
3. Evitar el carraspeo y la tos fuerte repetidas veces con el fin de aclarar la garganta.
4. Emplear una voz suave con una articulación clara y respirar siempre antes de comenzar a hablar.
5. Realizar calentamiento vocal específico en forma previa al uso de la voz.
6. Efectuar enfriamiento vocal posteriormente al uso de la voz.
7. Favorecer el descanso nocturno durmiendo al menos 8 horas diarias.
8. Considerar el entrenamiento de la voz con un profesional logopeda que se dedique a intervenir patología vocal.
9. Intercalar pausas entre las frases para facilitar la toma de aire (respiración) y acercarse a las personas para hablar.
10. Consumir moderadamente ciertas sustancias que actúan como deshidratantes de la laringe: café, alcohol, bebidas cola, mate, etc.
11. Consultar a su médico o al ORL si sospecha o manifiesta síntomas de padecer reflujo gastroesofágico (RGE) o reflujo faringolaríngeo (RFL).
12. Practicar ejercicios de forma regular en especial aquellos que mejoran la postura y relajan los músculos del cuello y la espalda.
13. Reposar la voz (realizar silencios) en forma previa y posterior a una jornada de uso intenso de la voz.
14. Evitar la automedicación ya que determinados fármacos tienen efectos secundarios sobre la laringe.
15. Realizar controles anuales con el ORL para verificar su salud auditiva y vocal.

La población en general deberá conocer la siguiente información:

Acudir a un profesional especializado: ORL o logopeda enfocado al área de la voz, si presenta alguno de los siguientes síntomas: ardor y dolor en la garganta, disfonía, afonía, etc.

Efectuar una consulta al médico ORL en todos los casos de disfonía (alteración en la voz) de más de 15 días de duración.

Conocer la relación existente entre el hábito de fumar, los problemas de la voz y las enfermedades de la laringe (ej: cáncer).

Realizar un entrenamiento vocal (educación de la voz) si su trabajo está relacionado con el uso de la voz, por ejemplo, las profesiones de magisterio, profesorado, etc.

Detectar de forma temprana e intervenir adecuadamente con profesional idóneo (medicación, cirugía, logopedia…) las alteraciones y enfermedades de las cuerdas vocales, es decir, la fuente de voz.

El objetivo primordial de ofrecer información vinculada al cuidado de la voz y consejos higiénicos, es lograr la concienciación y educación de la comunidad en su conjunto.

Hoy en día, la población que utiliza la voz como medio de comunicación y también como herramienta de trabajo, aumenta de forma significativa. Sin embargo, existe actualmente un alto porcentaje de personas con desórdenes vocales, hecho que es consecuencia directa de la carencia de divulgación preventiva relacionada con los cuidados vocales.

Los y las logopedas que nos dedicamos al abordaje de la voz profesional y ocupacional, nos sentimos comprometidos con la sociedad en el sentido de trasmitir información apropiada sobre el buen uso de la voz.

Por esta razón, me adhiero en este día a la campaña de divulgación mundial ofreciendo consejos, datos… a la comunidad, con el propósito de crear conciencia individual y colectiva sobre los perjuicios que ocasiona el mal uso y abuso vocal.

En este mismo sentido, invito a todas y todos a participar activamente del Día Mundial de la Voz difundiendo los cuidados considerados necesarios para prevenir los problemas vocales.

Recuerde que el buen uso de la voz le ayudará a perpetuar la salud vocal y a prevenir la aparición de alteraciones en la laringe.

Fuentes consultadas:

• Sociedad Argentina de la Voz (SAV): https://sav.org.ar/
• Web oficial Día Mundial de la Voz- World Voice Day: https://worldvoiceday.org/

CASO CLÍNICO: “DISFONÍA POR NÓDULOS VOCALES”

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad, la rehabilitación vocal como terapia inicial en el diagnóstico de nódulos vocales está ampliamente aceptada y reconocida por parte de otorrinolaringólogos (ORL) y logopedas/fonoaudiólogas que intervienen el área de la voz.

Este caso clínico pretende demostrar la efectividad de la terapia vocal en las disfonías por nódulos vocales, especialmente en aquellas personas que emplean su voz para el ejercicio de su ocupación o profesión.

Estando en el Centro de Salud me fue derivada por el ORL una paciente de sexo femenino de 29 años de edad con diagnóstico de nódulos en cuerdas vocales.

Esta paciente a la que llamaré “C” era una médica pediatra del Centro Sanitario que, además de ser compañera de trabajo, teníamos pacientes en común (Logopedia y Pediatría) desde hacía años.

Este hecho me había permitido ser testigo de su creciente disfonía y los reiterados episodios de afonía (ausencia total de voz) que le impedían acudir a su puesto de trabajo.

C. estaba muy preocupada porque su disfunción vocal no solo le restaba calidad de vida; sino también, interfería de manera acusada en su ejercicio profesional, motivo por el cual decidió consultar al ORL del equipo médico del citado Centro.

EL DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Sabemos que la situación ideal de valoración es la del equipo de profesionales que atiende al paciente, circunstancia que es posible en instituciones sanitarias y hospitales, centros de especialidades médicas, etc., que facilitan esta práctica común.

El examen instrumental realizado por el ORL (estroboscopia) permitió grabar la imagen laríngea para su posterior visualización y análisis del diagnóstico hallado: nódulos vocales bilaterales y simétricos.

Los nódulos estaban situados en la zona de mayor impacto durante la vibración de las cuerdas vocales, en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores.

Las lesiones eran de pequeño tamaño, sin embargo C. manifestaba un grado de disfunción vocal considerable debido a su nivel de mal uso y abuso vocal, sumado a la carencia de técnica vocal y al desconocimiento absoluto de las medidas de higiene de la voz.

Se caracterizan por ser lesiones bilaterales, en general simétricas. En la estroboscopia, el patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en forma de reloj de arena o cascanueces. Típicamente los pacientes refieren una historia de abuso o mal uso de la voz¹.

La imagen Nódulos vocales pertenece al libro Patología de la Voz. Citado en bibliografía.

LA VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN VOCAL:

Frente al paciente que consulta por un trastorno de voz, el primer paso es realizar la historia clínica/anamnesis que aporta información general y específica de su problemática. Estos datos son necesarios para conocer en profundidad al paciente, determinar el origen de su disfonía y actuar en consecuencia a través de un plan de intervención personalizado.

El segundo paso es evaluar la función vocal²:

Examen estomatognático y evaluación corporal.

Evaluación respiratoria (tipo y modo).

Grabación digital de la voz del paciente.

Evaluación perceptual y acústica de parámetros vocales.

Evaluación de la habilidad fonatoria.

Al evaluar al paciente disfónico debe determinarse²:

La causa del desorden vocal.

El grado de severidad del desorden vocal.

Posible programa terapéutico.

Pronóstico.

Los síntomas de C. se habían ido manifestando de forma lenta, oscilando entre la mejoría y el empeoramiento, sin poder establecer con exactitud el inicio de su disfunción vocal.

El síntoma principal era la disfonía, sin embargo, también presentaba las características propias de las disfonías funcionales, analizadas en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

Las alteraciones detectadas en la evaluación corporal, revelaban aumento de tono muscular (hipertensión) y dolor en laringe, cuello, hombros y pecho.

Su velocidad de habla era excesiva, la intensidad de la voz no era la apropiada y, en ocasiones, apenas se podía oír.

La frecuencia fundamental estaba descendida por la presencia de los nódulos y el edema que los acompañaba. Así, al aumentar la masa de las cuerdas vocales los movimientos eran más lentos (menos vibraciones por segundo), hecho que determinaba el tono descendido (agravado) en este caso.

Es frecuente observar en pacientes disfónicos el exceso de velocidad del habla asociado a una articulación desdibujada y alteración del ritmo. Este hecho genera una incoordinación fonorrespiratoria con menor inteligibilidad de la palabra y además, un aumento de tensión general y particular del órgano fonador².

EL TRATAMIENTO:

Siempre al abordar cualquier tipo de terapia no debe olvidarse la importancia de las causas que originaron el trastorno. En el caso de las enfermedades profesionales u ocupacionales, hay muchas causas externas e inherentes al puesto de trabajo³.

Coincido con Farías (2012) el entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal, afectando especialmente a la población activa que utiliza su voz diariamente como herramienta de trabajo.

Los nódulos vocales se tratan mediante métodos conservadores que incluyen terapia vocal, reposo de la voz y el tratamiento de las enfermedades acompañantes: como el reflujo faringolaríngeo y las alergias. Es raro que los nódulos vocales verdaderos no respondan favorablemente a estos tratamientos¹.

Existen casos más resistentes al tratamiento conservador por su antigüedad (nódulos crónicos) que van a requerir cirugía y rehabilitación vocal posterior. Adquirir un buen uso de la voz pos-cirugía es imprescindible para evitar la reaparición de las lesiones.

Recordemos que el origen principal de la aparición de los nódulos es consecuencia del traumatismo fonatorio. Por este motivo, la terapia de voz está indicada en todos los pacientes con el objetivo de modificar el mal uso/abuso vocal promotor de la disfonía entre otras causas, como lo explicaba en LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA

La cirugía se reserva para los casos que presentan una disfonía persistente e importante (con limitaciones funcionales) una vez agotadas las opciones terapéuticas no quirúrgicas. De hecho, una contraindicación es el inadecuado cumplimiento del tratamiento conservador por parte del paciente, o que éste no haya sido capaz de cambiar su comportamiento de abuso o mal uso vocal que da lugar a la formación de las lesiones¹.

La disfonía de C. ocasionaba un impacto negativo en el desarrollo de sus funciones. Si bien su compromiso vocal era una consecuencia directa del abuso de la voz, el uso diario de la fonación contribuía a su mantenimiento y, en forma paralela, le exigía mayor esfuerzo vocal para su comunicación.

Estos casos de organicidad generados como consecuencia de una disfunción vocal mantenida en el tiempo, suelen remitir a través de un programa de terapia vocal e higiene de la voz.

El profesional logopeda modificará con terapia vocal, aquellos aprendizajes que habían sido incorporados de forma errónea por el paciente durante años. Dicho en otras palabras, se enseña al paciente nuevos modelos de habla y voz para que sean automatizados y generalizados en todos los ámbitos (familiar, laboral y social).

LA TERAPIA VOCAL:

El propósito de la actuación del logopeda es mejorar, modificar o restaurar la emisión vocal del paciente.

La terapia vocal en los nódulos laríngeos amerita una selección (dinámica) de técnicas, métodos y ejercicios terapéuticos adecuados a la necesidad concreta en cada caso.

Los objetivos generales de la intervención serán, por un lado, suprimir las lesiones laríngeas y la disfonía y, por otro, eliminar el mal uso y abuso vocal presente en la génesis del trastorno.

El programa terapéutico de C. estaba diseñado para solucionar los principales síntomas vocales: la disfonía, la fatiga vocal permanente y la disminución del rendimiento vocal frente a la exigencia laboral diaria (8/10 horas al día).

A los síntomas vocales, se sumaba el dolor en la zona de la faringe (al tragar), laringe, nuca y espalda y visibles patrones de tensión, como por ejemplo, dientes apretados por el día y bruxismo nocturno.

Como en todo trabajo vocal, se adaptaron las técnicas de relajación y movilización de los órganos articulatorios mediante ejercicios linguales, labiales, velares y faciales en función de las alteraciones observadas en el examen corporal.

En el artículo LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS comentaba que la relajación constituye un auxilio en el entrenamiento vocal y apunta a la disminución de la tensión muscular excesiva e innecesaria durante la fonación.

Se trabajará una relajación activa, es decir, un abordaje muscular con la búsqueda del tono óptimo para la producción vocal, no una relajación pasiva. Todos los movimientos se coordinarán con el acto respiratorio: postura - relajación (activa) - respiración, es una tríada fundamental del entrenamiento logopédico⁴.

Mi paciente sabía que mediante la terapia vocal lograría revertir su diagnóstico, por esta razón, acudía al Servicio de Logopedia 2 veces por semana antes de iniciar su jornada laboral de tarde, ya que por la mañana trabajaba en un Centro Hospitalario Pediátrico.

Le había propuesto dicha frecuencia con la promesa de disminuir a 1 sesión semanal en la medida que evolucionara de forma adecuada y según el plan de intervención preestablecido.

C. era muy disciplinada y aceptaba mis indicaciones y sugerencias sabiendo que las aplicaría durante toda su vida profesional, ya que se trataba de una médica joven.

Como pediatra que era había encontrado la fórmula para economizar voz: entregaba por escrito todo aquello que antes transmitía de forma oral a las familias que acudían a su consulta.

Había comprendido que cuantas menos horas hablara por día/semana, más rápida sería su evolución y con ella llegaría el alta definitiva.

Esta idea la motivaba para trabajar con entusiasmo en sesión y en su hogar, a proponer recursos innovadores para sus variadas actividades profesionales y hasta llegar a comunicar a sus pacientes que estaba en tratamiento para obtener de ellos su máxima colaboración.

LA HIGIENE DE LA VOZ:

La paciente seguía diariamente un programa de higiene vocal personalizado a sus necesidades concretas.

En su hogar, realizaba ejercicios de relajación de cabeza, cuello y hombros indicados al inicio de la terapia, que combinaba con la práctica de la respiración costodiafragmática.

Dentro de las medidas de higiene se hizo hincapié en la hidratación. Se recomendó la toma diaria de 8 vasos de agua y la disminución de bebidas con cafeína de las que abusaba con frecuencia.

Asimismo, se abordó el hábito adquirido del carraspeo que era utilizado para aclarar la garganta y aliviar la sensación de cuerpo extraño producida por los nódulos.

Consiguió erradicar este hábito antes del alta, en su lugar, se acostumbró a beber sorbos de agua y tragar saliva mientras hablaba con sus pacientes.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

La educación de la voz normal debiera efectuarse como medida de prevención antes que se manifieste la alteración laríngea. Los recursos sugeridos para ser empleados por C. en su círculo profesional fueron:

• Reducir la velocidad del habla.
• Mantener una óptima hidratación.
• Hablar con una postura corporal adecuada.
• Disminuir el uso de la voz fuera del contexto laboral.
• Evitar ciertos alimentos que influían en su calidad vocal.
• Emplear la coordinación fonatoria-respiratoria aprendida en sesión.
• Hablar empleando una articulación clara y precisa, sin tensión muscular.
• Regular la temperatura del ambiente de trabajo evitando los excesos de frío/calor.

CONCLUSIONES:

Este caso clínico es un claro ejemplo de cómo una alteración funcional mantenida en el tiempo, puede transformarse en una disfonía con compromiso anatómico de las cuerdas vocales (nódulos) las más habituales en la clínica diaria.

La disfonía por nódulos vocales es un diagnóstico frecuente en niños y mujeres que afecta principalmente a maestras, profesoras y cantantes. Por su forma de aparición bilateral se los llama comúnmente “nódulos en beso”.

En estos cuadros benignos con lesión en la laringe, la educación vocal tiene una misión reeducativa y a la vez preventiva, porque contribuye a evitar en el futuro la reaparición de las lesiones.

Es evidente que la voz tiene un gran protagonismo en la vida de cada persona y debiera satisfacer las necesidades comunicativas a todos los niveles.

En este sentido, es tarea propia de logopedas/fonoaudiólogas contribuir al restablecimiento de la salud vocal mediante una labor rehabilitadora que permita a cada individuo utilizar la voz en sus múltiples actividades diarias.

Por todo lo explicado, si su herramienta de trabajo es la voz y manifiesta disfonía, molestias o dolencias a nivel laríngeo, acuda al ORL o a un logopeda con experiencia clínica en trastornos de la voz.

El diagnóstico precoz y una actuación profesional oportuna pueden evitar que los síntomas se agraven y reducir el tiempo de la terapia vocal.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Núñez F, Fernández S. Capítulo 11. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 242-257. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
3. Farías, P. La Disfonía Ocupacional. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2012.
4. Farías P. Cap. 28. VOZ PROFESIONAL. Voz Hablada. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 500-515. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf