Introducción:
Existe una gran variedad de enfermedades
neurológicas donde pueden verse afectadas las estructuras neurales que
controlan y dirigen los complicados mecanismos de la deglución orofaríngea, produciendo
en el sujeto una disfagia neurogénica. Por este motivo, en el
presente artículo se analizará y describirá con carácter general la disfagia neurogénica, con especial
atención a los trastornos deglutorios de las personas que han sufrido una enfermedad
vasculocerebral.
Concepto:
La disfagia de origen neurológico, también llamada
neurógena, neurológica o neurogénica, es la dificultad para deglutir como
consecuencia de una enfermedad neurológica. Esta enfermedad neurológica puede
manifestarse de dos formas.
En primer lugar, como el resultado de una enfermedad
de inicio agudo (ej.: TCE, ictus...), de aparición rápida, clínica muy
acusada, que incluso puede poner en peligro la vida del paciente en ocasiones,
pero que también tiene posibilidades de recuperarse, sino completamente, sí al
menos en parte.
En segundo lugar, una presentación crónica (ej.:
enfermedad de Alzheimer, Parkinson...), de inicio lento, paulatino, con
clínica de poca intensidad al inicio que poco a poco se hace mayor, frecuentemente
asociada al envejecimiento (aunque no siempre) y con tendencia al deterioro
progresivo a pesar del correcto tratamiento.
Sin embargo, las enfermedades neurológicas muchas
veces no producen una única sintomatología y, en este contexto, la disfagia a
veces puede ser un síntoma sutil, menor, acompañando a otros de mayor calado.
En
otras, puede tratarse de uno de los síntomas principales e incluso ser el
síntoma inicial que nos lleve a investigar una enfermedad del sistema nervioso
(Bascuñana A.H, 1998).
Etiología y
prevalencia:
Las causas que generan la dificultad para deglutir tienen
su origen en lesiones o enfermedades
neurológicas, alguna de la cuales se enumeran en la Tabla I. Estas
enfermedades van a producir una alteración de la fisiología deglutoria a nivel
oral, de la faringe o del esófago en forma aislada o combinada, dificultando el
paso del bolo alimentario desde la boca al estómago.
La prevalencia de las alteraciones de la motilidad
oral y faríngea en pacientes con enfermedades neurológicas, neurodegenerativas
y asociadas al proceso de envejecimiento es muy elevada y poco conocida.
Ortíz
Bellver y Clavé Civit (2011) afirman que la disfagia orofaríngea funcional afecta
a más del 30% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; al
52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica;
al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis
múltiple, y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
También señalan que la disfagia es un síndrome
geriátrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y
hasta del 44% en los ancianos ingresados en un hospital general.
Tabla I. Enfermedades neurológicas que causan disfagia
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Accidente cerebrovascular
(ACV)
Traumatismo
craneoencefálico (TCE)
Enfermedad de Alzheimer y
otras demencias
Enfermedad de Parkinson
(EP)
Esclerosis lateral
amiotrófica (ELA)
Esclerosis múltiple (EM)
Parálisis cerebral
infantil (PCI)
Enfermedades infecciosas
Neoplasias y otras
alteraciones estructurales
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Modificado
de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:331-336.
Sintomatología:
Aunque los síntomas y complicaciones que se derivan de una disfagia neurológica pueden
afectar a todas las fases de la deglución (oral, faríngea y esofágica) la que
predomina es la disfagia orofaríngea con sus síntomas característicos de
dificultad en la masticación, regurgitación nasal, babeo, trastornos en la
expulsión de secreciones, alteraciones de la voz y/o tos durante y después de
la comida, sofocos cuando se come o sensación de alimento pegado a la garganta.
Cuando la disfagia de origen neurológico se va
estableciendo de forma progresiva puede pasar inadvertida, no solo para el
paciente sino también para el núcleo familiar y los cuidadores.
Las modificaciones en la alimentación que
el individuo suele realizar de forma compensatoria (inconsciente) para
minimizar los síntomas de disfagia pueden ser:
Tiempo de comidas prolongado,
cortar los sólidos en trozos más pequeños, favorecer la deglución bebiendo líquidos,
aumento de los impactos masticatorios, varias degluciones para un bocado,
cambios posturales durante la comida (extensiones de cabeza, giros…) tos y/o
carraspeo para aclarar los residuos de la garganta, descansar entre cada bocado
deglutido, preferencia por los alimentos blandos, dificultades para terminar el
plato de comida, etc.
Además, debe contemplarse que un gran número de los
pacientes con lesiones o enfermedades neurológicas pertenecen al grupo de
mayores de 60 años, con lo cual existe un efecto añadido de los cambios
producidos en la deglución por el proceso normal de envejecimiento.
Por último, hay que tener en cuenta que los
trastornos de la motilidad orofaríngea pueden dar lugar a dos grupos de graves
complicaciones clínicas: 1) hasta el 25-75% de los pacientes con disfagia
presentan desnutrición y/o deshidratación; y 2) el 30-50% presentan aspiración
traqueobronquial, que conduce a una neumonía en el 50% de casos, con una mortalidad
asociada de hasta el 50%.
Diagnóstico y
tratamiento:
El estudio del paciente con disfagia neurogénica
tiene por objetivo valorar la capacidad de transporte de la deglución
(eficacia), la posibilidad de que se produzcan aspiraciones a la vía aérea
(seguridad) y determinar el origen de los síntomas que presenta el afectado.
En esta valoración se suelen emplear inicialmente métodos clínicos de detección precoz (screening) y, posteriormente,
exploraciones complementarias
específicas que permiten identificar la causa que ocasiona la disfagia.
Varios autores coinciden en que el método de screening más utilizado es la evaluación clínica en la cabecera
del paciente hospitalizado (bedside). Este método
de cribado consiste en la revisión de la historia clínica, la evaluación
anatómica de la mecánica orofaríngea, la valoración motora de las estructuras
de la cavidad oral, faringe y laringe, así como una evaluación del lenguaje y
del comportamiento, teniendo en cuenta el estado de vigilia del paciente, su
habilidad para responder – ejecutar órdenes y su capacidad de control de
conducta.
También, la exploración clínica de la deglución
durante el ingreso hospitalario se realiza mediante la ingesta de bolos de 5-20
ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s), método que permite identificar los
signos que afectan a la eficacia de la deglución (sello labial, residuos orales
y faríngeos,…) y los signos que afectan a la seguridad de la deglución (tos
relacionada con la deglución, voz húmeda o áfona,…).
Dentro de los métodos
diagnósticos complementarios la videofluoroscopia (VFS) es en la actualidad
el estudio de referencia y, además, está considerada como el «patrón de oro»
para valorar la deglución patológica de origen funcional. La VFS es una técnica
radiológica dinámica que permite identificar las principales alteraciones de la
deglución en forma de signos videofluoroscópicos.
Los pacientes con disfagia neurogénica pueden ser valorados y tratados correctamente
si se reconoce la disfunción deglutoria en forma previa a la aparición de
complicaciones como la neumonía por aspiración. Por esta razón, el diagnóstico
y el tratamiento de esta patología requiere un enfoque multidisciplinar con
participación de profesionales de la logopedia, nutricionistas, gastroenterólogos,
cirujanos digestivos, radiólogos, otorrinolaringólogos, etc.
La participación temprana del logopeda en el proceso de rehabilitación puede contribuir
acelerando la recuperación del paciente y, por lo tanto, reduciendo la estadía
hospitalaria.
Entre las estrategias terapéuticas normalmente empleadas, se
incluye una terapia específica de la deglución realizada idealmente por logopedas en las unidades de disfagia o
swallowing centers. Cuando no
es posible esta situación idónea y la terapia es efectuada en otro espacio
físico (ej: consulta externa), el o la logopeda debiera
mantener un contacto fluido con los integrantes del equipo de trabajo, con el
propósito de diseñar un plan de intervención personalizado y ajustado a las
necesidades individuales.
LA DISFAGIA
POST-ACV:
Los trastornos deglutorios son un síntoma frecuente
del ACV y, aunque no existen datos estadísticos totalmente fiables sobre la
incidencia de la disfagia neurogénica, se estima que el ACV es la causa más
común. Como resultado del accidente cerebrovascular los pacientes
suelen manifestar una variedad de síntomas
y signos clínicos indicadores de disfagia (Tabla II), los que se correlacionan
asiduamente con la región afectada.
Parece ser que la localización del ACV determina
los síntomas y la severidad de la disfagia en cada caso. Así, cuando el ACV se
produce en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) suele alterar la
fase oral de la deglución y generar disfasia. Se estima en cambio, que los ACV
de hemisferio derecho afectan la fase faríngea de la deglución y provocan
aspiraciones.
En estas circunstancias, los pacientes con riesgo o sospecha de disfagia orofaríngea deberán ser
evaluados mediante los métodos clínicos y/o las exploraciones complementarias
antes citadas, con el objetivo de evitar complicaciones respiratorias. Si los
estudios específicos confirman que la alimentación oral es demasiado
arriesgada, el paciente será tratado con una terapia de deglución encaminada a reducir o eliminar la
sintomatología que presente.
La disfagia en el contexto de esta enfermedad
neurológica aumenta el riesgo de padecer una aspiración silente, la que puede asociarse a neumonía como se explicó
anteriormente. Estas aspiraciones silenciosas son asintomáticas (no se acompañan de tos ni de otras manifestaciones
respiratorias); sin embargo, es conveniente aclarar que no todo paciente con
disfagia neurogénica aspira. Evidentemente la posibilidad de padecer una aspiración
silente estará vinculada a la gravedad del trastorno deglutorio, al estado
pre-mórbido del paciente, entre otros factores personales.
La disfagia tras un
ACV es la causa principal relacionada con las complicaciones respiratorias y la
malnutrición. La deglución patológica tras el daño cerebral como venimos
explicando, es una consecuencia directa del tipo de lesión, es decir, según sea
isquémica o hemorrágica, de su amplitud y localización (ACV de tronco cerebral,
hemisférico…), disfunción que suele mejorar o remitir después de algunos días,
semanas o incluso meses.
La
disfagia no sólo perjudica sobremanera la calidad de vida de los pacientes con
ACV, sino que también influye de forma decisiva en el pronóstico individual y según el grado de dificultad deglutoria. Estas
personas tienen una mayor probabilidad de padecer pérdida de peso,
desnutrición, deshidratación, broncoaspiración, neumonía y, por tanto, un incremento de la estancia
hospitalaria.
De acuerdo con Bascuñana A.H. (1998), hay que considerar
que aunque la mayoría de los pacientes con disfagia post-ACV mejoran de forma
espontánea en días, semanas o meses, un tratamiento adecuado y personalizado
puede acelerar el resultado.
Desde el servicio de Logopedia la
actuación terapéutica estará dirigida hacia el logro de una deglución funcional. Expresado en otras
palabras, la función del logopeda será auxiliar al paciente con disfagia para que consiga tragar de forma eficaz
y segura, evitando las típicas complicaciones a nivel respiratorio y
nutricional. De igual modo, este profesional sanitario abordará de forma
global los trastornos vinculados al área
de la comunicación (habla, lenguaje receptivo y expresivo...), los que en
su conjunto dificultan y prolongan la terapia logopédica.
Éstas y otras
secuelas son un producto directo del daño cerebral que están presentes en estos pacientes en grados variables, generando un inconveniente añadido al proceso de
rehabilitación llevado a cabo por un equipo multidisciplinar como ya se ha señalado.
Por lo antes dicho, es imprescindible la identificación precoz de la disfagia
post-ACV para facilitar un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico que cubra
las imperiosas necesidades de cada
paciente en concreto.
Tabla II. Sintomatología que sugiere la presencia de disfagia en pacientes con
ACV
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Apraxia deglutoria (dificultad,
retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral deglutoria)
Dificultad para finalizar
la comida en un tiempo considerado razonable
Alteraciones en el
sellado labial, babeo y pérdida del contenido oral
Aumento del tiempo
necesario para la preparación oral del bolo
Drenaje de comida y/o
líquido por la nariz
Dificultad para
desencadenar el reflejo de la deglución
Disminución de la
sensibilidad oral y del reflejo tusígeno
Tos después de la ingesta
de los alimentos sólidos y/o de los líquidos
Elevación laríngea
disminuida o ausente durante los intentos de deglución
Incapacidad para aclarar
la cavidad oral después de cada bocado de comida
Incapacidad para deglutir
una pequeña cantidad de comida o bebida en uno o dos intentos
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Tabla
modificada de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr)
1998; 32:331-3364.
En la imagen que se expone a continuación (estudio
videofluoroscópico) pueden observarse las diferencias de la respuesta motora orofaríngea en una
persona sana y en un paciente con disfagia neurogénica que presenta una
aspiración durante la ingesta de un bolo líquido.
A través de este ejemplo, se evidencian cuáles son
las alteraciones (signos) responsables de la aspiración: la lentitud en el
cierre del vestíbulo laríngeo y en la apertura del esfínter esofágico superior
(EES). Cabe destacar que las penetraciones y aspiraciones son indicadores de alteración de la seguridad de la fase
faríngea de la deglución.
Recordemos que la aspiración se produce
cuando el material deglutido, en este caso contraste, atraviesa el nivel de las
cuerdas vocales y pasa a la vía aérea (tráquea y bronquios).
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RESPUESTA
MOTORA OROFARÍNGEA
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Configuración temporal de la respuesta motora orofaríngea durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurógena que presenta una aspiración (B).El paciente presenta un incremento en la duración total de la respuesta orofaríngea, un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del EES.
El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto lila indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración). Figura 1-3: Ortíz Bellver, Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos (2011).
Artículo publicado el 1 de
septiembre de 2015, revisado y actualizado por la autora en agosto
de 2026
BIBLIOGRAFÍA:
Ruiz de León A., Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica.
Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2007 Ene ; 99( 1 ): 3-6.
Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000100002
Bascuñana Ambrós H. Diagnóstico de la disfagia neurológica.
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Ortíz Bellver V, Clavé Civit
P. Disfagia orofaríngea y trastornos
motores esofágicos. En: Asociación Española de Gastroenterología,
editor. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª ed. Seccion I.
Esófago. Capítulo 1. Madrid: AEG; 2011. Disponible en: https://www.aegastro.es/documents/contenidos/manual_de_gastro.pdf
Bascuñana Ambrós H. Disfagia neurológica. Generalidades. Características
en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la
parálisis cerebral infantil. Rehabilitación (Madr). 1998;32:331-336. Accesible
en: https://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-sumario-vol-32-num-5-X0048712098X02022
