Los nódulos vocales son la lesión benigna de la
laringe diagnosticada con más frecuencia en niños y adultos, con mayor incidencia
en mujeres: maestras, profesoras y cantantes. Estas lesiones se producen por abuso vocal en los niños y mal uso vocal en los adultos, concretamente por exceso de tensión muscular
a nivel laríngeo, es decir, que estaríamos en presencia de una disfonía por hiperfunción laríngea.
En líneas generales los pacientes con nódulos cordales
se caracterizan por ser grandes conversadores y por estar habituados al uso del
volumen elevado. Este exceso de funcionamiento laríngeo con mínimos descansos
vocales entre sus actividades laborales cotidianas, es un factor etiológico a
considerar durante la intervención logopédica.
Son
personas con las características típicas de toda disfonía hiperfuncional, como lo describía en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): “ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA” entre las
que destacan: el ataque glótico duro, los abusos vocales y el aumento de
tensión muscular intra y extralaríngea.
DIAGNÓSTICO:
Los nódulos agudos “son
lesiones puntiformes, translúcidos y aspecto edematoso”1. Por el
contrario, los “crónicos son blanquecinos, fibróticos, de mayor tamaño”1.
La distinción esencial entre los crónicos y los agudos se efectúa mediante la
estroboscopia: los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión
mientras que los fibróticos no lo hacen y la onda mucosa se ve disminuida
(Hirano & Bless, 1993 citado en Farías, 2007, 2011).
Se trata de pequeñas prominencias redondeadas del borde libre de
las cuerdas vocales, relativamente frecuentes en los profesionales de la voz,
por lo que se los ha llamado nódulos de los cantantes2. En los
nódulos bilaterales es característico el hiatus
glótico con un defecto de cierre anterior y posterior, también llamado
hiatus en ocho o en reloj de arena.
GLOTIS EN
ADUCCIÓN CON NÓDULOS BILATERALES
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Glotis en aducción o posición fonatoria con nódulos en ambas cuerdas vocales, lesiones que generan un cierre glótico incompleto con hiatus anteroposterior (hiatus en ocho). La imagen corresponde a “Nódulos hablando” perteneciente a la web del Dr. Ignacio Cobeta (ORL) España.
TRATAMIENTO:
El tratamiento siempre será
rehabilitador en un primer término para los nódulos agudos y los crónicos, intervención
encaminada a conseguir la eliminación de abusos vocales y en ciertos casos
también de las lesiones existentes. Según Segre y Naidich (1981): “La
reeducación puede hacer desaparecer los nódulos pequeños, no operados, y a
veces impedir la recidiva de los que lo fueron”. Si bien la actuación
logopédica es suficiente para lograr la remisión nodular, existen casos donde “la cualidad vocal mejora notablemente pero
los nódulos permanecen, quizá más puntiagudos por la reducción del edema que
los acompaña”1.
La microcirugía
se realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de
la voz, o los que estén muy organizados3. Según Farías (2007, 2011;
p. 217): La cirugía se indica si el paciente no está conforme con su
rendimiento vocal. También señala “…en los casos de patología benigna la
cirugía no depende de lo que se ve en cuerda vocal sino del grado de
disfunción, por lo que se torna fundamental la toma de decisión terapéutica en
equipo”1, es decir, conjuntamente entre el ORL y el fonoaudiólogo o
logopeda que lleve el caso.
Independientemente
de la elección adoptada por el grupo médico-rehabilitador o por el paciente,
éste deberá ser correctamente informado sobre ambas opciones terapéuticas. En caso
de elegir la cirugía (ej.: cuestiones de agenda), el paciente sabrá que la
terapia de voz post-quirúrgica evitará que los nódulos reaparezcan. Recordemos
que la causa principal de las lesiones nodulares es debida a una disfunción fonatoria (mal uso y/o abuso
vocal), por lo tanto, la reeducación será imprescindible en estos cuadros de
inicio funcional que degeneran en una disfonía orgánica-funcional o mixta
(nódulos cordales).
Segre & Naidich (1981)
dicen que “hay que aclarar al paciente
que la disfonía y el nódulo pueden recidivar si persisten las causas que los
han provocado (el esfuerzo, la mala técnica, el exceso de fatiga)”. Dentro
de los factores a considerar luego de la cirugía pueden mencionarse: los
defectos en la respiración, la hiperfunción laríngea, una clasificación vocal
inexacta, una higiene vocal incorrecta o ausente… causas que en su conjunto
pueden provocar la recidiva nodular si no se efectúa una adecuada
rehabilitación vocal posoperatoria.
Behlau, M.
en “Rehabilitación vocal”4 dice: Tradicionalmente se derivaban a
logoterapia las disfonías consideradas funcionales mediante un criterio de
clasificación aplicado al paciente que tenía síntomas vocales, pero sin lesión
detectada en los exámenes de rutina. Y continúa “En tales casos al paciente lo
enviaban a “hacer foniatría”, mientras que a los pacientes con lesiones en la
laringe se les indicaba cirugía laríngea”. La autora concluye: Hoy día ante lo
complejo de las relaciones anatómicas y fisiológicas que ocurren en la producción
de la voz normal o patología tal actitud se considera obsoleta y simplista.
El correcto diagnóstico otorrinolaringológico es
esencial, ya que en ocasiones en lugar de nódulos bilaterales lo que realmente
hay en cuerdas vocales es un quiste unilateral (adquirido) y una lesión contralateral
por contacto. El quiste al igual que el pólipo son patologías quirúrgicas en
las cuales la terapia vocal suele ser posterior a la cirugía, de ahí la
relevancia del examen laríngeo oportuno y certero realizado por profesional
idóneo.
LA TERAPIA DE VOZ:
En la actualidad la terapia
de voz es el abordaje inicial para los diagnósticos de nódulos cordales por los
resultados exitosos que se obtienen a través de dicha intervención. Como
consecuencia de esta aceptación cada vez más generalizada entre los
otorrinolaringólogos “…se ha modificado
el antiguo concepto quirúrgico en casos de nódulos para dar paso a la
rehabilitación”1. La terapia de la voz juega un rol muy
importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos
(Jackson-Menaldi, 2002).
El objetivo primordial
de la terapia de voz será la identificación
y reeducación de las acciones musculares que llevaron al paciente al mal
uso vocal. Asimismo, se deberá corregir la conducta de abuso vocal e
implementar un programa de higiene de la voz adecuado
a la cotidianeidad de cada sujeto. Por último, se llevará a cabo la rehabilitación de la voz mediante
ejercicios vocales tendientes a la remisión de los nódulos, en el marco de un
tratamiento individual y personalizado. “Se
debe trabajar para eliminar las conductas abusivas, mejorar la higiene vocal,
disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir
la intensidad de la voz”3.
El primer objetivo de la intervención será
concienciar al paciente de las alteraciones fonatorias que presenta, es decir,
informarlo acerca de su disfunción laríngea. Ésta será detectada por el
logopeda durante la elaboración de la historia clínica (anamnesis y evaluación
de la voz) la que servirá de base para la posterior planificación terapéutica.
La
persona recibirá pautas para el uso adecuado de la voz y corrección de los patrones
vocales incorrectos, por ejemplo, suavizar el ataque vocal, manejo óptimo de la
técnica respiratoria, etc. En la misma línea de trabajo será necesario el
control y la eliminación de abusos vocales: gritos, exceso de habla,
carraspera, tos fuerte y continua para aclarar la garganta, etc. En síntesis, a través de la reeducación de la
disfonía conseguiremos progresivamente que el paciente optimice el uso de su
voz, mientras que en forma paralela se produce la remisión del cuadro que en ese
caso serían nódulos laríngeos.
El entrenamiento
de la función respiratoria será uno de
los objetivos primarios de la terapia vocal. Una vez corregidas las
alteraciones actuales del consultante (tipo, modo), se lo iniciará en el tipo
respiratorio costodiafragmático a través del cual se trabajará la coordinación
fonorrespiratoria (aire-voz). El paciente deberá estar familiarizado con
conceptos tales como diafragma, apoyo, presión subglótica, ataque… términos
explicados oportunamente en el artículo LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ. De
igual modo, es conveniente aportarle al sujeto nociones de anatomía y
fisiología respiratorio-fonatoria, ya que solo comprendiendo la totalidad del
proceso normal, logrará modificar los patrones erróneos que lo condujeron al
diagnóstico que motiva su consulta.
Posteriormente
se entrenará la respiración
costodiafragmática siguiendo una serie de ejercicios que son comunes a todo
tipo de disfonías, alguno de los cuales se describen en: LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS se remite al lector a
consultar dicho artículo. También, existe en la actualidad una extensa bibliografía
donde se enumeran ampliamente los ejercicios respiratorios y que el profesional
de la voz tiene a su disposición.
Para el
tratamiento de lesiones nodulares, el logoterapeuta dispone de una gran variedad
de ejercicios, métodos y técnicas descriptos en la literatura y cuya elección
dependerá de las características del paciente en cuestión, debido a la inexistencia de modelos terapéuticos
para cada patología. Dentro de las opciones para el abordaje clínico de la voz,
el logopeda o fonoaudiólogo se decantará por aquellos ejercicios que actúen
sobre el mecanismo de hiperfunción, el ataque brusco (golpe de glotis) y la
coordinación fono-respiratoria, más allá de sus preferencias por una u otra
ejercitación.
El plan terapéutico incluirá: los objetivos propuestos según el diagnóstico
del consultante
(esbozo nodular, nódulos
bilaterales, pos-quirúrgico, etc.), los ejercicios; métodos y técnicas seleccionadas
para ese caso en particular, el tiempo aproximado de terapia y el pronóstico.
Una vez cumplimentado el
programa establecido, se procederá a dar de alta al paciente.
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Farías (2007, 2011; p. 216-217) explica como a
través de la terapia de voz se lograría la remisión de los nódulos cordales.
Afirma que mediante ejercicios vocales
se produciría “una especie de masaje sobre el tejido laríngeo, que modificaría
su estructura remitiéndose la lesión”. Considera que “antes de tomar la decisión quirúrgica debe intentarse una terapia de
voz”, ya que por lo general la intervención logopédica es suficiente en
casos de nódulos vocales. Farías, concluye: El clínico vocal entrenado en este
último caso, con pocas sesiones podrá evaluar si el cambio es posible1.
Quisiera
destacar la importancia que tiene la selección adecuada y personalizada de la
ejercitación en el abordaje terapéutico de la voz, ya que no existe un modelo o
tratamiento específico para cada diagnóstico (nódulos, pólipo, edemas, etc.). En
todos los casos será la capacidad, el sentido común y la experiencia del
profesional, una guía hacia la elección de las técnicas más apropiadas para la
patología que presenta cada paciente. En el tema que estamos tratando planificaríamos
una terapia vocal para nódulos laríngeos encaminada a resolver una disfonía
infantil, puberal o adulta.
Las posibles causas de
fracaso en el abordaje clínico de la voz:
Si bien estas lesiones por traumatismo fonatorio
suelen revertirse con ejercicios vocales, será necesario tener en cuenta los posibles factores de fracaso durante el
tratamiento y una vez detectados, ponerlos en conocimiento del paciente o su
familia si de un menor se tratase. Los factores que pueden interferir
negativamente en el desarrollo de la terapia vocal son:
- Un tratamiento grupal de niños, jóvenes o adultos (dos o más pacientes compartiendo la misma sesión).
- Un diagnóstico otorrinolaringológico desacertado o sin un informe laríngeo necesario para la labor rehabilitadora del logopeda.
- Una inadecuada relación entre el terapeuta vocal y el paciente: niño, adolescente o adulto.
- Falta de colaboración de la persona para con la intervención: ausencias reiteradas, incumplimiento de pautas y ejercicios dados en sesión, entre otras.
Farías (2007, 2011: p. 134-135)
describe una serie de factores que pueden ocasionar el fracaso en la rehabilitación
vocal, alguno de los cuales quisiera compartir:
Persistencia
del abuso vocal (conciente o inconciente) a pesar de las modificaciones en
sesión del uso vocal.
Falta de
compromiso por parte del terapeuta (programa terapéutico utilizado como “molde”
idéntico en todos los pacientes, ausencia de programa, improvisación errática
de ejercicios, etc.).
Consulta muy
tardía por parte del paciente (disfonía de muy larga data, o de toda la vida)
con síntomas fuertemente arraigados.
El profesional deberá permanecer atento a la
evolución favorable de la intervención sesión a sesión, detectando a tiempo
cualquier anomalía que pudiera derivar en una interrupción o fracaso del
tratamiento, situación que ameritará una clara exposición de las causas y entendimiento
cabal entre ambas partes (logopeda-paciente).
Conclusiones:
La disfonía por lesión nodular es un desorden vocal causado por abuso y mal uso
que responde satisfactoriamente a la rehabilitación logopédica (terapia de
voz). Se trata de un trastorno por uso excesivo o inadecuado de la voz que se
manifiesta con tensión muscular laríngea de grados variables, situación que
promueve la aparición de las lesiones (disfonía traumática fonatoria).
Con carácter general el pronóstico es favorable, no
obstante, se deberá tener en cuenta durante la intervención la antigüedad de la
disfonía, la lesión (nódulos agudos o crónicos) y si la misma es unilateral o
bilateral. Con la terapia de voz, las medidas
higiénicas y el reposo vocal parcial (según la severidad de la disfonía), un
alto porcentaje de los nódulos desaparecen en corto tiempo.
Estas alteraciones de las cuerdas vocales secundarias
a una hiperfunción laríngea pueden
prevenirse, modificando hábitos vocales erróneos y abusivos, siguiendo un
programa de higiene vocal y considerando el entrenamiento de la voz normal.
Recordemos que la
voz es un instrumento de expresión y comunicación; por lo tanto, su
utilización como herramienta de trabajo o voz profesional, implica un uso
racional y consciente que contribuya a mantener la necesaria salud de la
laringe.
Bibliografía:
- Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
- Segre R. y Naidich S. “Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
- Jackson-Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
- Behlau, M. “Rehabilitación vocal”, en García Tapia & Cobeta Marco: “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.