INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

lunes, 3 de noviembre de 2014

LA DISFAGIA (Parte IV): “PREGUNTAS FRECUENTES”

INTRODUCCIÓN:

En los artículos que preceden a éste Parte I - Parte II y Parte III se han analizado y descrito los siguientes temas vinculados con la disfagia: anatomía y fisiología de la deglución normal, diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea (DO), respectivamente.

En los tres artículos se pone en evidencia el protagonismo que adquiere la figura del logopeda dentro del equipo multidisciplinario, para un manejo diagnóstico-terapéutico óptimo de los pacientes con alteración en la deglución.

En esta oportunidad se dará respuesta a las preguntas más frecuentes que suele generar el término disfagia para el conjunto de la sociedad, como así también, para los pacientes con dificultades o molestias al deglutir (tragar).

¿El término disfagia a que hace referencia?

El concepto de disfagia se refiere a una alteración de la deglución o deglución patológica que ocurre en cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio. Este trayecto abarca desde la fase preparatoria oral hasta la fase esofágica del ciclo de la deglución.

La disfagia no supone un diagnóstico de enfermedad; sin embargo, es un síntoma de una determinada enfermedad sistémica, neurológica… que puede manifestarse en individuos de todas las edades: desde neonatos hasta el colectivo de la tercera edad.

La disfagia puede definirse como “la percepción de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto de alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglución (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase faríngea y fase esofágica)”1.

¿Cuáles son las causas de disfagia?

La disfagia se produce por una alteración en alguna de las cuatro fases del proceso normal de la deglución, afectación que ocurre habitualmente en más de una de dichas fases o etapas deglutorias. Se consideran factores causales las alteraciones funcionales y estructurales que dificultan la propulsión del bolo alimentario, en el primer caso, u obstaculizan su desplazamiento desde la boca al estómago.

Dentro de la etiología múltiple de la disfagia orofaríngea destacan las enfermedades neurológicas que son las más frecuentes (p. ej.: ACV, TCE, PC, ELA), lesiones estructurales (p. ej.: tumores orofaríngeos, malformaciones congénitas), alteraciones metabólicas, causas iatrogénicas e infecciosas. “Aunque las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples, las más frecuentes son las de origen neuromuscular, que representan el 80 % de los casos”2.

Las causas de la disfagia esofágica (DE) pueden originarse por trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres (EES y EEI). “La situación clínica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esófago es la enfermedad por reflujo gastroesofágico”3.

¿Cuál es la sintomatología característica de la disfagia?

Los síntomas de disfagia van a depender de la localización topográfica, es decir, según sea una DO o una DE.
Mora F. y Peña A. (2006)2 describen las características clínicas y las manifestaciones que acompañan a la disfagia orofaríngea:
Sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical.
Aparición inmediata (a los pocos segundos) de iniciada la deglución.
Repetidos intentos de deglución.
Regurgitación nasal y/o oral del alimento (según gravedad).
Otros síntomas: tos, crisis asfícticas, disfonía, gorgoteo, pérdida de peso y los específicos del proceso causal.

También, son síntomas típicos de la DO la dificultad y/o lentitud en el inicio de la deglución, tiempo de comidas prolongado, salivación excesiva, degluciones repetidas, babeo, disfunción masticatoria, residuo oral tras deglutir, ahogos, infecciones respiratorias, etc.
Por otro lado, la DE se “manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía”1.

¿Cuál es la técnica considerada “patrón de oro” para evaluar la disfagia orofaríngea?

Dentro de los métodos de diagnóstico para estudiar la deglución patológica se encuentran las exploraciones complementarias específicas entre las que destacan la videofluoroscopia (VFS) y la manometría faringoesofágica (MFE), técnicas utilizadas para evaluar la fisiopatología de la disfagia. En la actualidad la VFS está considerada como el patrón de oro para realizar la valoración de la DO.

Soifer L. & Dima G.1 señalan que la videofluoroscopia es el estudio de referencia en caso de disfagia. Estos autores así lo explican: Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de imágenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior luego de la ingesta de diferentes volúmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas (sólido, semisólido y líquido)1.

Es un examen objetivo, altamente sensible que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia4. Actualmente se considera esta técnica como el patrón de oro del estudio de la disfagia orofaríngea, aunque en ocasiones los estudios deben complementarse con la información proporcionada por la manometría faringoesofágica5.

¿Cuáles son las estrategias terapéuticas empleadas en los pacientes con disfagia orofaríngea?

Dentro del programa de rehabilitación de la DO existen diferentes estrategias terapéuticas que pueden ser aplicadas en forma simultánea en el abordaje de cada paciente. Éstas se seleccionan de acuerdo a las características del caso y los resultados obtenidos a través de los métodos de diagnóstico (historia clínica específica, exploración bedside con bolos alimentarios, VFS…), los que confirmarán su origen funcional, es decir, que se trata de una alteración de la motilidad oral y faríngea.

Dichas estrategias terapéuticas se agrupan en cuatro áreas claramente diferenciadas: técnicas de rehabilitación, modificación de las características del bolo alimenticio (cambios de volumen y viscosidad), colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), y tratamiento quirúrgico o farmacológico del esfínter esofágico superior (EES).

En líneas generales, los procedimientos de rehabilitación que pueden aplicarse a los pacientes con DO consisten en:
  • Técnicas compensatorias posturales (flexiones, rotaciones de cabeza…).
  • Estrategias de incremento sensorial oral (estimulación táctil, térmica, con sabores…).
  • Modificaciones en la dieta (cambios de volumen, viscosidad/textura de líquidos, sólidos…).
  • Praxias neuromusculares (orales, faríngeas, de los músculos suprahioideos…).
  • Maniobras deglutorias específicas (supraglótica, de esfuerzo, de Mendelsohn…).

Dentro del tratamiento rehabilitador cabe señalar la “estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo y mejorar la protección frente a las aspiraciones”3.

Algunas de estas técnicas de tratamiento requieren la participación activa del paciente, el que deberá aprenderlas y automatizarlas para que su efecto terapéutico consiga mejorar la fisiología deglutoria. En concreto, me refiero a las maniobras deglutorias, las praxias orofaríngeas y de la musculatura suprahioidea (maniobra de Shaker3), procedimientos que se administran a individuos con integridad cognitiva, capacidad de aprendizaje, colaboración y motivación.

Estos ejercicios neuromusculares están encaminados a mejorar la fisiología de la deglución del paciente disfágico y en consecuencia a disminuir el riesgo de eventos aspirativos, situación que redundará en su salud general y calidad de vida. La aplicación de las técnicas de rehabilitación antes mencionadas “fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales”5.

¿Qué profesionales intervienen en el diagnóstico y tratamiento del paciente con disfagia orofaríngea?

Para diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente con DO se requiere una participación multidisciplinaria que incluya a profesionales de la medicina, la cirugía, la rehabilitación (logopedia, fisioterapia…), etc., involucrando en todo el proceso a familiares y cuidadores del paciente.

Los objetivos del equipo multidisciplinar de disfagia son (P. Clavé et al., 2004)5: a) la identificación de los pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico, la exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente; y d) el diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía alternativa a la alimentación oral en base a datos objetivos y reproducibles.

La creación de algoritmos diagnósticos y terapéuticos facilitan las decisiones de los diferentes miembros del equipo de disfagia. Los algoritmos son una propuesta compartida por varios autores1, 2, 3, 5.

Dice Clavé P. et al.: “El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”5.
Por este motivo, debemos considerar como un factor esencial la educación y el asesoramiento, tanto del núcleo familiar como del personal que asiste al paciente disfágico, para que se continúe en el hogar la terapia indicada por los integrantes del equipo de trabajo, garantizando así la evolución terapéutica y la eficacia de la misma.

Nota de la autora: los lectores y/o profesionales interesados en ampliar la información ofrecida en este artículo, podrán hacerlo consultando las referencias bibliográficas a través de los enlaces correspondientes.

VIDEOFLUOROSCOPIA: VISIÓN LATERAL

Imagen de videofluoroscopía, visión lateral. Se puede apreciar el normal paso del bolo con contraste (bario) a través de la faringe y esófago superior4. La imagen pertenece a la Figura 3. REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-4574.
EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA: La videofluoroscopia permite “estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior”4. Actualmente se considera esta técnica como el patrón oro del estudio de la disfagia orofaríngea3, 5.

Los objetivos de la videofluoroscopia son los siguientes: “1. evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución; 2. determinar mediante signos videofluoroscópicos las alteraciones de la deglución; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea”1.

Concluyendo, la autora opina que el manejo diagnóstico y terapéutico de esta patología deglutoria (DO) depende de la actuación, interacción y coordinación de un grupo multidisciplinario de profesionales, que incluya también a la familia y a los cuidadores del paciente, como se señaló anteriormente.

Abreviaturas:
ACV: accidente cerebrovascular
DE: disfagia esofágica
DO: disfagia orofaríngea
EEI: esfínter esofágico inferior
EES: esfínter esofágico superior
ELA: esclerosis lateral amiotrófica
MFE: manometría faringoesofágica
ORL: otorrinolaringología, otorrinolaringólogo/a
PC: parálisis cerebral
PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy (gastrostomía endoscópica percutánea)
TCE: traumatismo craneoencefálico
VFS: videofluoroscopia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php
  2. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
  3. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
  4. Nazar M. G., Ortega T. A., Fuentealba M. I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-457. Disponible en: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/4%20julio/449_DISFAGIA_OROFARINGEA-9.pdf
  5. P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M. Serra. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. REV ESP ENFERM DIG [online] 2004; 96(2): 119-131 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-01082004000200005&script=sci_arttext&tlng=es

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