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martes, 1 de septiembre de 2015

LA DISFAGIA (Parte V): “DISFAGIA NEUROGÉNICA”

Introducción:

Existe una gran variedad de enfermedades neurológicas donde pueden verse afectadas las estructuras neurales que controlan y dirigen los complicados mecanismos de la deglución orofaríngea, produciendo en el sujeto una disfagia neurogénica1. Por este motivo, en el presente artículo se analizará y describirá con carácter general la disfagia neurogénica, con especial atención a los trastornos deglutorios de las personas que han sufrido una enfermedad vasculocerebral.

Concepto:

La disfagia de origen neurológico, también llamada neurógena, neurológica o neurogénica, es la dificultad para deglutir como consecuencia de una enfermedad neurológica. Esta enfermedad neurológica puede manifestarse de dos formas.

En primer lugar, como el resultado de una enfermedad de inicio agudo (p. ej.: TCE, ictus,...), de aparición rápida, clínica muy acusada, que incluso puede poner en peligro la vida del paciente en ocasiones, pero que también tiene posibilidades de recuperarse, sino completamente, sí al menos en parte.

En segundo lugar, una presentación crónica (p. ej.: enfermedad de Alzheimer, Parkinson,...), de inicio lento, paulatino, con clínica de poca intensidad al inicio que poco a poco se hace mayor, frecuentemente asociada al envejecimiento (aunque no siempre), y con tendencia al deterioro progresivo a pesar del correcto tratamiento.

Sin embargo, las enfermedades neurológicas muchas veces no producen una única sintomatología y, en este contexto, la disfagia a veces puede ser un síntoma sutil, menor, acompañando a otros de mayor calado. En otras, puede tratarse de uno de los síntomas principales e incluso ser el síntoma inicial que nos lleve a investigar una enfermedad del sistema nervioso (Bascuñana A.H., 1998)2.

Etiología y prevalencia:

Las causas que generan la dificultad para deglutir tienen su origen en lesiones o enfermedades neurológicas, alguna de la cuales se enumeran en la Tabla I. Estas enfermedades van a producir una alteración de la fisiología deglutoria a nivel oral, de la faringe o del esófago en forma aislada o combinada, dificultando el paso del bolo alimentario desde la boca al estómago.

La prevalencia de las alteraciones de la motilidad oral y faríngea en pacientes con enfermedades neurológicas, neurodegenerativas y asociadas al proceso de envejecimiento es muy elevada y poco conocida.

Ortíz Bellver y Clavé Civit (2011) afirman que la disfagia orofaríngea funcional afecta a más del 30% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica; al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis múltiple, y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
También señalan que la disfagia es un síndrome geriátrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del 44% en los ancianos ingresados en un hospital general3.

Tabla I. Enfermedades neurológicas que causan disfagia

Accidente cerebrovascular (ACV)
Traumatismo craneoencefálico (TCE)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Enfermedad de Parkinson (EP)
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Esclerosis múltiple (EM)
Parálisis cerebral infantil (PCI)
Enfermedades infecciosas
Miastenia gravis
Neoplasias y otras alteraciones estructurales

Modificado de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:331-3364.

Sintomatología:

Aunque los síntomas y complicaciones que se derivan de una disfagia neurológica pueden afectar a todas las fases de la deglución (oral, faríngea y esofágica), la que predomina es la disfagia orofaríngea con sus síntomas característicos de dificultad en la masticación, regurgitación nasal, babeo, trastornos en la expulsión de secreciones, alteraciones de la voz y/o tos durante y después de la comida, sofocos cuando se come o sensación de alimento pegado a la garganta2,4.

Cuando la disfagia de origen neurológico se va estableciendo de forma progresiva puede pasar inadvertida, no solo para el paciente sino también para el núcleo familiar y los cuidadores.

Las modificaciones en la alimentación que el individuo suele realizar de forma compensatoria (inconsciente) para minimizar los síntomas de disfagia pueden ser: tiempo de comidas prolongado, cortar los sólidos en trozos más pequeños, favorecer la deglución bebiendo líquidos, aumento de los impactos masticatorios, varias degluciones para un bocado, cambios posturales durante la comida (extensiones de cabeza, giros,…), tos y/o carraspeo para aclarar los residuos de la garganta, descansar entre cada bocado deglutido, preferencia por los alimentos blandos, dificultades para terminar el plato de comida, etc.

Además, debe contemplarse que un gran número de los pacientes con lesiones o enfermedades neurológicas pertenecen al grupo de mayores de 60 años, con lo cual existe un efecto añadido de los cambios producidos en la deglución por el proceso normal de envejecimiento2.

Por último, hay que tener en cuenta que los trastornos de la motilidad orofaríngea pueden dar lugar a dos grupos de graves complicaciones clínicas: 1) hasta el 25-75% de los pacientes con disfagia presentan desnutrición y/o deshidratación; y 2) el 30-50% presentan aspiración traqueobronquial, que conduce a una neumonía en el 50% de casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50%1.

Diagnóstico y tratamiento:

El estudio del paciente con disfagia neurogénica tiene por objetivo valorar la capacidad de transporte de la deglución (eficacia), la posibilidad de que se produzcan aspiraciones a la vía aérea (seguridad) y determinar el origen de los síntomas que presenta el afectado3. En esta valoración se suelen emplear inicialmente métodos clínicos de detección precoz (screening) y, posteriormente, exploraciones complementarias específicas que permiten identificar la causa que ocasiona la disfagia.

Varios autores coinciden en que el método de screening más utilizado es la evaluación clínica en la cabecera del paciente hospitalizado (bedside). Este método de cribado consiste en la revisión de la historia clínica, la evaluación anatómica de la mecánica orofaríngea, la valoración motora de las estructuras de la cavidad oral, faringe y laringe, así como una evaluación del lenguaje y del comportamiento, teniendo en cuenta el estado de vigilia del paciente, su habilidad para responder – ejecutar órdenes y su capacidad de control de conducta2.

También, la exploración clínica de la deglución durante el ingreso hospitalario se realiza mediante la ingesta de bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s), método que permite identificar los signos que afectan a la eficacia de la deglución (sello labial, residuos orales y faríngeos,…) y los signos que afectan a la seguridad de la deglución (tos relacionada con la deglución, voz húmeda o áfona,…)3.

Dentro de los métodos diagnósticos complementarios la videofluoroscopia (VFS) es en la actualidad el estudio de referencia y, además, está considerada como el «patrón de oro» para valorar la deglución patológica de origen funcional. La VFS es una técnica radiológica dinámica que permite identificar las principales alteraciones de la deglución en forma de signos videofluoroscópicos1.

Los pacientes con disfagia neurogénica pueden ser valorados y tratados correctamente si se reconoce la disfunción deglutoria en forma previa a la aparición de complicaciones como la neumonía por aspiración. Por esta razón, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología requiere un enfoque multidisciplinar con participación de profesionales de la logopedia, nutricionistas, gastroenterólogos, cirujanos digestivos, radiólogos, otorrinolaringólogos, etc1.

La participación temprana del logopeda en el proceso de rehabilitación puede contribuir acelerando la recuperación del paciente y, por lo tanto, reduciendo la estadía hospitalaria. Entre las estrategias terapéuticas normalmente empleadas, se incluye una terapia específica de la deglución realizada idealmente por logopedas en las unidades de disfagia o swallowing centersCuando no es posible esta situación idónea y la terapia es efectuada en otro espacio físico (ej: consultorio externo), el profesional de la logopedia debiera mantener un contacto fluido con los integrantes del equipo de trabajo, con el propósito de diseñar un plan de intervención personalizado y ajustado a las necesidades individuales.

LA DISFAGIA POST – ACV:

Los trastornos deglutorios son un síntoma frecuente del ACV y, aunque no existen datos estadísticos totalmente fiables sobre la incidencia de la disfagia neurogénica, se estima que el ACV es la causa más común4. Como resultado del accidente cerebrovascular los pacientes suelen manifestar una variedad de síntomas y signos clínicos indicadores de disfagia (Tabla II), los que se correlacionan asiduamente con la región afectada.

Parece ser que la localización del ACV determina los síntomas y la severidad de la disfagia en cada caso. Así, cuando el ACV se produce en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) suele alterar la fase oral de la deglución y generar disfasia. Se estima en cambio, que los ACV de hemisferio derecho afectan la fase faríngea de la deglución y provocan aspiraciones4.

En estas circunstancias, los pacientes con riesgo o sospecha de disfagia orofaríngea deberán ser evaluados mediante los métodos clínicos y/o las exploraciones complementarias antes citadas, con el objetivo de evitar complicaciones respiratorias. Si los estudios específicos confirman que la alimentación oral es demasiado arriesgada, el paciente será tratado con una terapia de deglución encaminada a reducir o eliminar la sintomatología que presente.

La disfagia en el contexto de esta enfermedad neurológica aumenta el riesgo de padecer una aspiración silente, la que puede asociarse a neumonía como se explicó anteriormente. Estas aspiraciones silenciosas son asintomáticas (no se acompañan de tos ni de otras manifestaciones respiratorias); sin embargo, es conveniente aclarar que no todo paciente con disfagia neurogénica aspira. Evidentemente la posibilidad de padecer una aspiración silente estará vinculada a la gravedad del trastorno deglutorio, al estado pre-mórbido del paciente, entre otros factores personales.

La disfagia tras un ACV es la causa principal relacionada con las complicaciones respiratorias y la malnutrición4La deglución patológica tras el daño cerebral como venimos explicando, es una consecuencia directa del tipo de lesión, es decir, según sea isquémica o hemorrágica, de su amplitud y localización (ACV de tronco cerebral, hemisférico,…), disfunción que suele mejorar o remitir después de algunos días, semanas o incluso meses.

La disfagia no sólo perjudica sobremanera la calidad de vida de los pacientes con ACV, sino que también influye de forma decisiva en el pronóstico individual y según el grado de dificultad deglutoria. Estas personas tienen una mayor probabilidad de padecer pérdida de peso, desnutrición, deshidratación, broncoaspiración, neumonía y, por tanto, un incremento de la estancia hospitalaria.

De acuerdo con Bascuñana A.H. (1998), hay que considerar que aunque la mayoría de los pacientes con disfagia post – ACV mejoran de forma espontánea en días, semanas o meses, un tratamiento adecuado y personalizado puede acelerar el resultado4.

Desde el servicio de logopedia la actuación terapéutica estará dirigida hacia el logro de una deglución funcional. Expresado en otras palabras, la función del logopeda será auxiliar al paciente con disfagia para que consiga tragar de forma eficaz y segura, evitando las típicas complicaciones a nivel respiratorio y nutricional. De igual modo, este profesional abordará de forma global los trastornos vinculados al área de la comunicación (habla, lenguaje receptivo y expresivo,...), los que en su conjunto dificultan y prolongan la terapia logopédica.

Éstas y otras secuelas son un producto directo del daño cerebral que están presentes en estos afectados en grados variables, generando un inconveniente añadido al proceso de rehabilitación llevado a cabo por un equipo multidisciplinar como ya se ha señalado.

Por lo antes dicho, es imprescindible la identificación precoz de la disfagia post-ACV para facilitar un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico que cubra las imperiosas necesidades de cada paciente en concreto.

Tabla II. Sintomatología que sugiere la presencia de disfagia en pacientes con ACV

Apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral deglutoria)
Dificultad para finalizar la comida en un tiempo considerado razonable
Alteraciones en el sellado labial, babeo y pérdida del contenido oral
Aumento del tiempo necesario para la preparación oral del bolo
Drenaje de comida y/o líquido por las narinas
Dificultad para desencadenar el reflejo de deglución
Disminución de la sensibilidad oral y del reflejo tusígeno
Tos después de la ingesta de los alimentos sólidos y/o de los líquidos
Elevación laríngea disminuida o ausente durante los intentos de deglución
Incapacidad para aclarar la cavidad oral después de cada bocado de comida
Incapacidad para deglutir una pequeña cantidad de comida o bebida en uno o dos intentos

Tabla modificada de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:331-3364.

En la imagen que se expone a continuación (estudio videofluoroscópico) pueden observarse las diferencias de la respuesta motora orofaríngea en una persona sana y en un paciente con disfagia neurogénica que presenta una aspiración durante la ingesta de un bolo líquido.

A través de este ejemplo, se evidencian cuáles son las alteraciones (signos) responsables de la aspiración: la lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y en la apertura del esfínter esofágico superior (EES). Cabe destacar que las penetraciones y aspiraciones son indicadores de alteración de la seguridad de la fase faríngea de la deglución.

Recordemos que la aspiración se produce cuando el material deglutido, en este caso contraste, atraviesa el nivel de las cuerdas vocales y pasa a la vía aérea (tráquea y bronquios).

RESPUESTA MOTORA OROFARÍNGEA

Configuración temporal de la respuesta motora orofaríngea durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurógena que presenta una aspiración (B). 
El paciente presenta un incremento en la duración total de la respuesta orofaríngea, un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del EES. El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto lila indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración)3. 
Imagen perteneciente a la Figura 1-3: Ortíz Bellver, Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos (2011)3.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. Ruiz de León A, Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) 2007; 99(1): 3-6. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000100002
  2. Bascuñana Ambrós H. Diagnóstico de la disfagia neurológica. Rehabilitación (Madr). 1998;32:324-330. Accesible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/sumario/vol-32-num-5-13000202
  3. Ortíz Bellver V, Clavé Civit P. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
  4. Bascuñana Ambrós H. Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil. Rehabilitación (Madr). 1998;32:331-336. Accesible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/sumario/vol-32-num-5-13000202

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