LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN EN LOGOPEDIA

INTRODUCCIÓN:

Abordar el tema de la prevención en Logopedia tiene por objetivo resaltar la importancia de actuar a tiempo para evitar la instalación de un trastorno o alteración que derive en un obligado tratamiento logopédico.

En aquellos casos donde la alteración ya está instalada (ej. trastornos de la voz, disfunción orofacial, etc.) trataremos de minimizar el impacto en la salud y calidad de vida del paciente mediante una reeducación o rehabilitación personalizada.

El desconocimiento sigue siendo en la actualidad un factor habitual que retrasa la consulta al logopeda.

Es bien sabido que la educación es la base de la prevención, por tanto, parte de nuestra tarea consiste en orientar y asesorar al paciente sobre el motivo de su consulta, situación que se mantiene activa a lo largo de la terapia y, de ser necesario, se transfiere a familiares y cuidadores.

Entre las múltiples funciones del logopeda destacan la información y orientación terapéutica al paciente o familia, la educación previa a la instalación de patologías (ej. educación vocal), así como la prevención de trastornos y alteraciones en todas las áreas de la comunicación humana: lenguaje, habla, voz, audición y funciones orales no verbales.

Es evidente que una persona bien informada es más colaboradora durante el tratamiento y replica mejor en su hogar las indicaciones dadas por su terapeuta, situación que favorece la evolución y el resultado final. 

En este sentido, las logopedas/fonoaudiólogas como agentes de salud debemos dotar al paciente de la información vinculada a la causa de su visita, utilizando para ello todos los recursos disponibles (bibliografía, videos, etc.) que le ayuden a comprender su problema actual.

Como profesionales sanitarios nuestra misión también es impartir información adecuada a cada persona que solicita nuestros servicios y al conjunto de la población, porque la educación colectiva favorece el proceso de prevención y minimiza la actuación del logopeda.

FIGURA 2: RESPIRACIÓN ORAL

SIGNOS DE ALERTA EN LA POBLACIÓN INFANTIL:

Sabemos que cada menor avanza de acuerdo a su propio ritmo, sin embargo, hay ciertos signos y síntomas que son un claro motivo de consulta al logopeda.

Entre los diagnósticos habituales se pueden mencionar el retraso simple del lenguaje, alteraciones de la articulación (dislalias), trastornos de la voz (disfonías), respiración oral, trastornos de la fluidez verbal (disfluencia, tartamudez), deglución disfuncional, etc., como lo describía en LOGOPEDIA: “PREGUNTAS FRECUENTES” en el apartado ¿QUÉ TRASTORNOS Y ENFERMEDADES ATIENDE UN LOGOPEDA EN EL ÁMBITO INFANTIL?

Es fundamental detectar a tiempo los signos de alerta en el desarrollo comunicativo y la existencia de alteraciones que requieran la actuación del logopeda o la derivación al profesional pertinente (Otorrinolaringología, Neurología, Ortodoncia, etc.).

Los menores entre los 0-6 años presentan, con carácter general, las siguientes características en su desarrollo evolutivo normal (síntesis):

Entre los 0 y 4 meses: Emiten algún tipo de sonido.

Entre los 4 y 8 meses: Aparece el balbuceo o laleo.

Entre los 8 y 12 meses: Producen sonidos con intención comunicativa.

Entre los 12 y 18 meses: Producen palabras con significado.

Entre los 18 y 24 meses: Utilizan la palabra frase para comunicar lo que quieren. Acepta bien la dieta sólida y mastica.

Entre los 24 y los 30 meses: Construyen frases de 2 palabras. Mastica sin dificultad. Respira bien por la nariz y no tiene mocos frecuentemente.

Entre los 30 meses y los 3 años: Estructuran bien frases de 3 o más elementos. Ha dejado de utilizar chupetes y biberones.

Entre los 3 y 4 años: Utilizan las oraciones complejas. Pronuncia bien la mayoría de los sonidos.

Entre los 4 y 5 años: Pronuncian correctamente todos los sonidos del habla de forma aislada. Deglución madura (traga sin enseñar la lengua). Respira por la nariz con la boca cerrada. Normalmente presenta una voz sin alteraciones (disfonía, ronquera, afonía).

Entre los 5 y 6 años: Pronuncian bien todos los sonidos al hablar y se explican correctamente. Ha iniciado una adquisición correcta de la lectoescritura.

DISFUNCIONES OROFACIALES

¿CÓMO DETECTAR ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES OROFACIALES?

Durante la etapa de educación primaria (y antes también) los niños necesitan que sus funciones orofaciales respondan fisiológicamente (sin trastornos) y que el desarrollo del habla y lenguaje acompañe la exigencia y el ritmo educativo de cara al proceso de lectoescritura.

Recordemos que las funciones orofaciales que se desarrollan en la zona oral son: la respiración, succión, deglución, masticación y fonoarticulación, estas dos últimas son funciones aprendidas.

Cuando estas funciones no se realizan adecuadamente se convierten en disfunciones orofaciales, produciendo una serie de consecuencias en cadena a nivel óseo, muscular y funcional.

El acto fisiológico de la respiración y deglución aseguran un adecuado crecimiento de la cara, el equilibrio muscular y el normal desarrollo de las funciones orofaciales.

Por el contrario, la respiración por boca (Fig. 2 Respiración oral) puede generar desequilibrio muscular y disfunciones en cascada: deglución disfuncional, alteraciones de articulación, trastornos de la voz y la resonancia, etc.

También, el cambio de modo respiratorio de nasal a oral acarrea otros numerosos trastornos como los descritos por Leech (1958) síntesis:

• Posturas corporales atípicas.
• Aumento de las infecciones del aparato respiratorio.
• Labio superior hipotónico, corto y alto.
• Lengua en posición atípica, sin ejercer su función modeladora del paladar y con tonicidad alterada.
• Mala oxigenación cerebral, que ocasiona dificultades de atención y concentración, con los consiguientes problemas de aprendizaje.

Coincido con Pastor Vera (2008) que es imprescindible que los niños mantengan sus funciones orofaciales inalteradas para que el proceso de desarrollo y crecimiento facial se realice con normalidad.

En la Fig. 2 Respiración oral se observa respiración de tipo oral que favorece la protrusión lingual. Imagen tomada de Pastor Vera (2008) Introducción de Tesis doctoral, citada en bibliografía.

DETECCIÓN PRECOZ - INTERVENCIÓN TEMPRANA

¿A QUÉ EDAD INTERVENIR?

La intervención del logopeda se debe realizar siempre que se advierta cualquier retraso de tipo evolutivo, siendo la actuación temprana la forma de garantizar el alcance de un desarrollo normal.

El tipo de intervención ideal es aquella que se inicia apenas se manifiestan los primeros síntomas, es decir, cuanto antes mejor para el niño/a y el entorno familiar.

Si la familia tiene dudas acerca del momento oportuno, es conveniente pedir asesoramiento al logopeda.

El/la logopeda tras valorar al menor o adolescente, podrá informar a la familia a través de una devolución diagnóstica, si es el momento apropiado para iniciar la intervención.

Solicitar una primera entrevista o acceder a un diagnóstico logopédico no es vinculante con el tratamiento, no obstante, cuanto antes se intervenga más probabilidades habrá de corregir o rehabilitar el trastorno o alteración.

La actuación del logopeda durante la niñez evitará la pérdida de plasticidad de los órganos fonoarticuladores, que se afiancen las alteraciones y los efectos secundarios ligados al problema inicial.

La atención temprana de 0-6 años, se enmarca en la intervención global a menores y sus familias, siendo el logopeda un miembro más de los equipos multidisciplinarios.

TRASTORNOS DE COMUNICACIÓN EN LA INFANCIA

LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN:

En la infancia la prevención y detección temprana de alteraciones/trastornos, sumado al tratamiento logopédico y multidisciplinario (ej. ortodoncia), va a garantizar resultados duraderos sin reincidencias.

Además, la detección precoz y la intervención temprana evitan que el menor sea víctima del conocido como bullying o acoso escolar.

Un niño con dificultades comunicativas que es puesto en ridículo en la escuela, barrio o círculo social, llegará a Logopedia con otros síntomas añadidos al problema inicial.

Cuanto más se demore la intervención logopédica en los trastornos de comunicación infantil, más graves serán los problemas del habla y lenguaje, así como las alteraciones de conducta y aprendizaje asociadas a estos trastornos o alteraciones.

Recordemos que los trastornos que atiende el logopeda se manifiestan en todos los estadios de la vida y pueden ser congénitos (desde el nacimiento), del desarrollo o adquiridos.

Por este motivo, exija siempre ser atendido por un/una logopeda titulada y colegiada porque es garantía de profesionalidad.

De igual modo, rechace y denuncie el intrusismo profesión y todo ejercicio irregular de la Logopedia en el Colegio de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

La educación, la coordinación interdisciplinaria y el trabajo en equipo con la familia y el centro educativo, son acciones que benefician al paciente y permite a los profesionales intervinientes una realimentación para un mejor enfoque terapéutico en todas las edades.

Artículo publicado el 2 de octubre de 2015, revisado y actualizado por la autora en septiembre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES CONSULTADAS:

• Zambrana Toledo González N, Dalva Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Ed. Masson. Barcelona, España. 1ª ed. 1998.
• Pastor Vera, TV. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Universitat Ramon Llull, Barcelona. 2008. Accesible en: http://hdl.handle.net/10803/9263
• Colegio de Logopedas de Cataluña. Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo. Accesible en: https://www.clc.cat/es/publicacions/documents
• Colegio Oficial de Logopedas de Andalucía (COLOAN). Signos de alerta en el desarrollo comunicativo del niño. Accesible en: https://coloan.org/contenidos/25/que-es-un-logopeda/6902
• Blog de UNICEF España ¿Qué es el acoso escolar? Disponible en: https://www.unicef.es/blog/educacion/acoso-escolar

LA DISFAGIA (Parte V): “DISFAGIA NEUROGÉNICA”

Introducción:

Existe una gran variedad de enfermedades neurológicas donde pueden verse afectadas las estructuras neurales que controlan y dirigen los complicados mecanismos de la deglución orofaríngea, produciendo en el sujeto una disfagia neurogénica¹. Por este motivo, en el presente artículo se analizará y describirá con carácter general la disfagia neurogénica, con especial atención a los trastornos deglutorios de las personas que han sufrido una enfermedad vasculocerebral.

Concepto:

La disfagia de origen neurológico, también llamada neurógena, neurológica o neurogénica, es la dificultad para deglutir como consecuencia de una enfermedad neurológica. Esta enfermedad neurológica puede manifestarse de dos formas.

En primer lugar, como el resultado de una enfermedad de inicio agudo (p. ej.: TCE, ictus,...), de aparición rápida, clínica muy acusada, que incluso puede poner en peligro la vida del paciente en ocasiones, pero que también tiene posibilidades de recuperarse, sino completamente, sí al menos en parte.

En segundo lugar, una presentación crónica (p. ej.: enfermedad de Alzheimer, Parkinson,...), de inicio lento, paulatino, con clínica de poca intensidad al inicio que poco a poco se hace mayor, frecuentemente asociada al envejecimiento (aunque no siempre), y con tendencia al deterioro progresivo a pesar del correcto tratamiento.

Sin embargo, las enfermedades neurológicas muchas veces no producen una única sintomatología y, en este contexto, la disfagia a veces puede ser un síntoma sutil, menor, acompañando a otros de mayor calado.

En otras, puede tratarse de uno de los síntomas principales e incluso ser el síntoma inicial que nos lleve a investigar una enfermedad del sistema nervioso (Bascuñana A.H., 1998)².

Etiología y prevalencia:

Las causas que generan la dificultad para deglutir tienen su origen en lesiones o enfermedades neurológicas, alguna de la cuales se enumeran en la Tabla I. Estas enfermedades van a producir una alteración de la fisiología deglutoria a nivel oral, de la faringe o del esófago en forma aislada o combinada, dificultando el paso del bolo alimentario desde la boca al estómago.

La prevalencia de las alteraciones de la motilidad oral y faríngea en pacientes con enfermedades neurológicas, neurodegenerativas y asociadas al proceso de envejecimiento es muy elevada y poco conocida.

Ortíz Bellver y Clavé Civit (2011) afirman que la disfagia orofaríngea funcional afecta a más del 30% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica; al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis múltiple, y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

También señalan que la disfagia es un síndrome geriátrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del 44% en los ancianos ingresados en un hospital general³.

Tabla I. Enfermedades neurológicas que causan disfagia

Accidente cerebrovascular (ACV) Traumatismo craneoencefálico (TCE) Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson (EP) Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Esclerosis múltiple (EM) Parálisis cerebral infantil (PCI) Enfermedades infecciosas Neoplasias y otras alteraciones estructurales

Modificado de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:331-336⁴.

Sintomatología:

Aunque los síntomas y complicaciones que se derivan de una disfagia neurológica pueden afectar a todas las fases de la deglución (oral, faríngea y esofágica), la que predomina es la disfagia orofaríngea con sus síntomas característicos de dificultad en la masticación, regurgitación nasal, babeo, trastornos en la expulsión de secreciones, alteraciones de la voz y/o tos durante y después de la comida, sofocos cuando se come o sensación de alimento pegado a la garganta^2,4.

Cuando la disfagia de origen neurológico se va estableciendo de forma progresiva puede pasar inadvertida, no solo para el paciente sino también para el núcleo familiar y los cuidadores.

Las modificaciones en la alimentación que el individuo suele realizar de forma compensatoria (inconsciente) para minimizar los síntomas de disfagia pueden ser: tiempo de comidas prolongado, cortar los sólidos en trozos más pequeños, favorecer la deglución bebiendo líquidos, aumento de los impactos masticatorios, varias degluciones para un bocado, cambios posturales durante la comida (extensiones de cabeza, giros,…), tos y/o carraspeo para aclarar los residuos de la garganta, descansar entre cada bocado deglutido, preferencia por los alimentos blandos, dificultades para terminar el plato de comida, etc.

Además, debe contemplarse que un gran número de los pacientes con lesiones o enfermedades neurológicas pertenecen al grupo de mayores de 60 años, con lo cual existe un efecto añadido de los cambios producidos en la deglución por el proceso normal de envejecimiento².

Por último, hay que tener en cuenta que los trastornos de la motilidad orofaríngea pueden dar lugar a dos grupos de graves complicaciones clínicas: 1) hasta el 25-75% de los pacientes con disfagia presentan desnutrición y/o deshidratación; y 2) el 30-50% presentan aspiración traqueobronquial, que conduce a una neumonía en el 50% de casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50%¹.

Diagnóstico y tratamiento:

El estudio del paciente con disfagia neurogénica tiene por objetivo valorar la capacidad de transporte de la deglución (eficacia), la posibilidad de que se produzcan aspiraciones a la vía aérea (seguridad) y determinar el origen de los síntomas que presenta el afectado³. En esta valoración se suelen emplear inicialmente métodos clínicos de detección precoz (screening) y, posteriormente, exploraciones complementarias específicas que permiten identificar la causa que ocasiona la disfagia.

Varios autores coinciden en que el método de screening más utilizado es la evaluación clínica en la cabecera del paciente hospitalizado (bedside). Este método de cribado consiste en la revisión de la historia clínica, la evaluación anatómica de la mecánica orofaríngea, la valoración motora de las estructuras de la cavidad oral, faringe y laringe, así como una evaluación del lenguaje y del comportamiento, teniendo en cuenta el estado de vigilia del paciente, su habilidad para responder – ejecutar órdenes y su capacidad de control de conducta².

También, la exploración clínica de la deglución durante el ingreso hospitalario se realiza mediante la ingesta de bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s), método que permite identificar los signos que afectan a la eficacia de la deglución (sello labial, residuos orales y faríngeos,…) y los signos que afectan a la seguridad de la deglución (tos relacionada con la deglución, voz húmeda o áfona,…)³.

Dentro de los métodos diagnósticos complementarios la videofluoroscopia (VFS) es en la actualidad el estudio de referencia y, además, está considerada como el «patrón de oro» para valorar la deglución patológica de origen funcional. La VFS es una técnica radiológica dinámica que permite identificar las principales alteraciones de la deglución en forma de signos videofluoroscópicos¹.

Los pacientes con disfagia neurogénica pueden ser valorados y tratados correctamente si se reconoce la disfunción deglutoria en forma previa a la aparición de complicaciones como la neumonía por aspiración. Por esta razón, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología requiere un enfoque multidisciplinar con participación de profesionales de la logopedia, nutricionistas, gastroenterólogos, cirujanos digestivos, radiólogos, otorrinolaringólogos, etc¹.

La participación temprana del logopeda en el proceso de rehabilitación puede contribuir acelerando la recuperación del paciente y, por lo tanto, reduciendo la estadía hospitalaria. Entre las estrategias terapéuticas normalmente empleadas, se incluye una terapia específica de la deglución realizada idealmente por logopedas en las unidades de disfagia o swallowing centers. Cuando no es posible esta situación idónea y la terapia es efectuada en otro espacio físico (ej: consulta externa), el profesional de la logopedia debiera mantener un contacto fluido con los integrantes del equipo de trabajo, con el propósito de diseñar un plan de intervención personalizado y ajustado a las necesidades individuales.

LA DISFAGIA POST-ACV:

Los trastornos deglutorios son un síntoma frecuente del ACV y, aunque no existen datos estadísticos totalmente fiables sobre la incidencia de la disfagia neurogénica, se estima que el ACV es la causa más común⁴. Como resultado del accidente cerebrovascular los pacientes suelen manifestar una variedad de síntomas y signos clínicos indicadores de disfagia (Tabla II), los que se correlacionan asiduamente con la región afectada.

Parece ser que la localización del ACV determina los síntomas y la severidad de la disfagia en cada caso. Así, cuando el ACV se produce en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) suele alterar la fase oral de la deglución y generar disfasia. Se estima en cambio, que los ACV de hemisferio derecho afectan la fase faríngea de la deglución y provocan aspiraciones⁴.

En estas circunstancias, los pacientes con riesgo o sospecha de disfagia orofaríngea deberán ser evaluados mediante los métodos clínicos y/o las exploraciones complementarias antes citadas, con el objetivo de evitar complicaciones respiratorias. Si los estudios específicos confirman que la alimentación oral es demasiado arriesgada, el paciente será tratado con una terapia de deglución encaminada a reducir o eliminar la sintomatología que presente.

La disfagia en el contexto de esta enfermedad neurológica aumenta el riesgo de padecer una aspiración silente, la que puede asociarse a neumonía como se explicó anteriormente. Estas aspiraciones silenciosas son asintomáticas (no se acompañan de tos ni de otras manifestaciones respiratorias); sin embargo, es conveniente aclarar que no todo paciente con disfagia neurogénica aspira. Evidentemente la posibilidad de padecer una aspiración silente estará vinculada a la gravedad del trastorno deglutorio, al estado pre-mórbido del paciente, entre otros factores personales.

La disfagia tras un ACV es la causa principal relacionada con las complicaciones respiratorias y la malnutrición⁴. La deglución patológica tras el daño cerebral como venimos explicando, es una consecuencia directa del tipo de lesión, es decir, según sea isquémica o hemorrágica, de su amplitud y localización (ACV de tronco cerebral, hemisférico,…), disfunción que suele mejorar o remitir después de algunos días, semanas o incluso meses.

La disfagia no sólo perjudica sobremanera la calidad de vida de los pacientes con ACV, sino que también influye de forma decisiva en el pronóstico individual y según el grado de dificultad deglutoria. Estas personas tienen una mayor probabilidad de padecer pérdida de peso, desnutrición, deshidratación, broncoaspiración, neumonía y, por tanto, un incremento de la estancia hospitalaria.

De acuerdo con Bascuñana A.H. (1998), hay que considerar que aunque la mayoría de los pacientes con disfagia post-ACV mejoran de forma espontánea en días, semanas o meses, un tratamiento adecuado y personalizado puede acelerar el resultado⁴.

Desde el servicio de logopedia la actuación terapéutica estará dirigida hacia el logro de una deglución funcional. Expresado en otras palabras, la función de la/el logopeda colegiado será auxiliar al paciente con disfagia para que consiga tragar de forma eficaz y segura, evitando las típicas complicaciones a nivel respiratorio y nutricional. De igual modo, este profesional sanitario abordará de forma global los trastornos vinculados al área de la comunicación (habla, lenguaje receptivo y expresivo,...), los que en su conjunto dificultan y prolongan la terapia logopédica.

Éstas y otras secuelas son un producto directo del daño cerebral que están presentes en estos pacientes en grados variables, generando un inconveniente añadido al proceso de rehabilitación llevado a cabo por un equipo multidisciplinar como ya se ha señalado.

Por lo antes dicho, es imprescindible la identificación precoz de la disfagia post-ACV para facilitar un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico que cubra las imperiosas necesidades de cada paciente en concreto.

Tabla II. Sintomatología que sugiere la presencia de disfagia en pacientes con ACV

Apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral deglutoria) Dificultad para finalizar la comida en un tiempo considerado razonable Alteraciones en el sellado labial, babeo y pérdida del contenido oral Aumento del tiempo necesario para la preparación oral del bolo Drenaje de comida y/o líquido por la nariz Dificultad para desencadenar el reflejo de la deglución Disminución de la sensibilidad oral y del reflejo tusígeno Tos después de la ingesta de los alimentos sólidos y/o de los líquidos Elevación laríngea disminuida o ausente durante los intentos de deglución Incapacidad para aclarar la cavidad oral después de cada bocado de comida Incapacidad para deglutir una pequeña cantidad de comida o bebida en uno o dos intentos

Tabla modificada de Bascuñana A.H. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:331-336⁴.

En la imagen que se expone a continuación (estudio videofluoroscópico) pueden observarse las diferencias de la respuesta motora orofaríngea en una persona sana y en un paciente con disfagia neurogénica que presenta una aspiración durante la ingesta de un bolo líquido.

A través de este ejemplo, se evidencian cuáles son las alteraciones (signos) responsables de la aspiración: la lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y en la apertura del esfínter esofágico superior (EES). Cabe destacar que las penetraciones y aspiraciones son indicadores de alteración de la seguridad de la fase faríngea de la deglución.

Recordemos que la aspiración se produce cuando el material deglutido, en este caso contraste, atraviesa el nivel de las cuerdas vocales y pasa a la vía aérea (tráquea y bronquios).

RESPUESTA MOTORA OROFARÍNGEA

Configuración temporal de la respuesta motora orofaríngea durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurógena que presenta una aspiración (B).

El paciente presenta un incremento en la duración total de la respuesta orofaríngea, un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del EES. El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto lila indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración)³.

Imagen perteneciente a la Figura 1-3: Ortíz Bellver, Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos (2011)³.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Ruiz de León A, Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) 2007; 99(1): 3-6. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000100002
2. Bascuñana Ambrós H. Diagnóstico de la disfagia neurológica. Rehabilitación (Madr). 1998;32:324-330. Accesible en: https://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-sumario-vol-32-num-5-X0048712098X02022
3. Ortíz Bellver V, Clavé Civit P. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible para su descarga en PDF: https://www.aegastro.es/libros-aeg/tratamiento-de-las-enfermedades-gastroenterologicas-3a-edicion/
4. Bascuñana Ambrós H. Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil. Rehabilitación (Madr). 1998;32:331-336. Accesible en: https://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-sumario-vol-32-num-5-X0048712098X02022

LA DISFAGIA (Parte IV): “PREGUNTAS FRECUENTES”

INTRODUCCIÓN:

En los artículos que preceden a éste Parte I - Parte II y Parte III se han analizado y descrito los siguientes temas vinculados con la disfagia: anatomía y fisiología de la deglución normal, diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea (DO), respectivamente.

En los tres artículos se pone en evidencia el protagonismo que adquiere la figura del logopeda dentro del equipo multidisciplinario, para un manejo diagnóstico-terapéutico óptimo de los pacientes con alteración en la deglución.

En esta oportunidad se dará respuesta a las preguntas más frecuentes que suele generar el término disfagia para el conjunto de la sociedad, como así también, para los pacientes con dificultades o molestias al deglutir (tragar).

¿El término disfagia a que hace referencia?

El concepto de disfagia se refiere a una alteración de la deglución o deglución patológica que ocurre en cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio. Este trayecto abarca desde la fase preparatoria oral hasta la fase esofágica del ciclo de la deglución.

La disfagia no supone un diagnóstico de enfermedad; sin embargo, es un síntoma de una determinada enfermedad sistémica, neurológica… que puede manifestarse en individuos de todas las edades: desde neonatos hasta el colectivo de la tercera edad.

La disfagia puede definirse como “la percepción de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto de alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglución (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase faríngea y fase esofágica)”¹.

¿Cuáles son las causas de disfagia?

La disfagia se produce por una alteración en alguna de las cuatro fases del proceso normal de la deglución, afectación que ocurre habitualmente en más de una de dichas fases o etapas deglutorias. Se consideran factores causales las alteraciones funcionales y estructurales que dificultan la propulsión del bolo alimentario, en el primer caso, u obstaculizan su desplazamiento desde la boca al estómago.

Dentro de la etiología múltiple de la disfagia orofaríngea destacan las enfermedades neurológicas que son las más frecuentes (p. ej.: ACV, TCE, PC, ELA), lesiones estructurales (p. ej.: tumores orofaríngeos, malformaciones congénitas), alteraciones metabólicas, causas iatrogénicas e infecciosas. “Aunque las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples, las más frecuentes son las de origen neuromuscular, que representan el 80 % de los casos”².

Las causas de la disfagia esofágica (DE) pueden originarse por trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres (EES y EEI). “La situación clínica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esófago es la enfermedad por reflujo gastroesofágico”³.

¿Cuál es la sintomatología característica de la disfagia?

Los síntomas de disfagia van a depender de la localización topográfica, es decir, según sea una DO o una DE.
Mora F. y Peña A. (2006)² describen las características clínicas y las manifestaciones que acompañan a la disfagia orofaríngea:

Sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical.

Aparición inmediata (a los pocos segundos) de iniciada la deglución.

Repetidos intentos de deglución.

Regurgitación nasal y/o oral del alimento (según gravedad).

Otros síntomas: tos, crisis asfícticas, disfonía, gorgoteo, pérdida de peso y los específicos del proceso causal.

También, son síntomas típicos de la DO la dificultad y/o lentitud en el inicio de la deglución, tiempo de comidas prolongado, salivación excesiva, degluciones repetidas, babeo, disfunción masticatoria, residuo oral tras deglutir, ahogos, infecciones respiratorias, etc.

Por otro lado, la DE se “manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía”¹.

¿Cuál es la técnica considerada “patrón de oro” para evaluar la disfagia orofaríngea?

Dentro de los métodos de diagnóstico para estudiar la deglución patológica se encuentran las exploraciones complementarias específicas entre las que destacan la videofluoroscopia (VFS) y la manometría faringoesofágica (MFE), técnicas utilizadas para evaluar la fisiopatología de la disfagia. En la actualidad la VFS está considerada como el patrón de oro para realizar la valoración de la DO.

Soifer L. & Dima G.¹ señalan que la videofluoroscopia es el estudio de referencia en caso de disfagia. Estos autores así lo explican: Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de imágenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior luego de la ingesta de diferentes volúmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas (sólido, semisólido y líquido)¹.

Es un examen objetivo, altamente sensible que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia⁴. Actualmente se considera esta técnica como el patrón de oro del estudio de la disfagia orofaríngea, aunque en ocasiones los estudios deben complementarse con la información proporcionada por la manometría faringoesofágica⁵.

¿Cuáles son las estrategias terapéuticas empleadas en los pacientes con disfagia orofaríngea?

Dentro del programa de rehabilitación de la DO existen diferentes estrategias terapéuticas que pueden ser aplicadas en forma simultánea en el abordaje de cada paciente. Éstas se seleccionan de acuerdo a las características del caso y los resultados obtenidos a través de los métodos de diagnóstico (historia clínica específica, exploración bedside con bolos alimentarios, VFS…), los que confirmarán su origen funcional, es decir, que se trata de una alteración de la motilidad oral y faríngea.

Dichas estrategias terapéuticas se agrupan en cuatro áreas claramente diferenciadas: técnicas de rehabilitación, modificación de las características del bolo alimenticio (cambios de volumen y viscosidad), colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), y tratamiento quirúrgico o farmacológico del esfínter esofágico superior (EES).

En líneas generales, los procedimientos de rehabilitación que pueden aplicarse a los pacientes con DO consisten en:

• Técnicas compensatorias posturales (flexiones, rotaciones de cabeza…).
• Estrategias de incremento sensorial oral (estimulación táctil, térmica, con sabores…).
• Modificaciones en la dieta (cambios de volumen, viscosidad/textura de líquidos, sólidos…).
• Praxias neuromusculares (orales, faríngeas, de los músculos suprahioideos…).
• Maniobras deglutorias específicas (supraglótica, de esfuerzo, de Mendelsohn…).

Dentro del tratamiento rehabilitador cabe señalar la “estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo y mejorar la protección frente a las aspiraciones”³.

Algunas de estas técnicas de tratamiento requieren la participación activa del paciente, el que deberá aprenderlas y automatizarlas para que su efecto terapéutico consiga mejorar la fisiología deglutoria. En concreto, me refiero a las maniobras deglutorias, las praxias orofaríngeas y de la musculatura suprahioidea (maniobra de Shaker³), procedimientos que se administran a individuos con integridad cognitiva, capacidad de aprendizaje, colaboración y motivación.

Estos ejercicios neuromusculares están encaminados a mejorar la fisiología de la deglución del paciente disfágico y en consecuencia a disminuir el riesgo de eventos aspirativos, situación que redundará en su salud general y calidad de vida. La aplicación de las técnicas de rehabilitación antes mencionadas “fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales”⁵.

¿Qué profesionales intervienen en el diagnóstico y tratamiento del paciente con disfagia orofaríngea?

Para diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente con DO se requiere una participación multidisciplinaria que incluya a profesionales de la medicina, la cirugía, la rehabilitación (logopedia, fisioterapia…), etc., involucrando en todo el proceso a familiares y cuidadores del paciente.

Los objetivos del equipo multidisciplinar de disfagia son (P. Clavé et al., 2004)⁵: a) la identificación de los pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico, la exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente; y d) el diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía alternativa a la alimentación oral en base a datos objetivos y reproducibles.

La creación de algoritmos diagnósticos y terapéuticos facilitan las decisiones de los diferentes miembros del equipo de disfagia. Los algoritmos son una propuesta compartida por varios autores^{1, 2, 3, 5}.

Dice Clavé P. et al.: “El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”⁵.

Por este motivo, debemos considerar como un factor esencial la educación y el asesoramiento, tanto del núcleo familiar como del personal que asiste al paciente disfágico, para que se continúe en el hogar la terapia indicada por los integrantes del equipo de trabajo, garantizando así la evolución terapéutica y la eficacia de la misma.

VIDEOFLUOROSCOPIA: VISIÓN LATERAL

Imagen de videofluoroscopía, visión lateral. Se puede apreciar el normal paso del bolo con contraste (bario) a través de la faringe y esófago superior⁴. La imagen pertenece a la Figura 3. REV. MED. CLIN. CONDES⁴.

EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA:

La videofluoroscopia permite “estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior”⁴. Actualmente se considera esta técnica como el patrón oro del estudio de la disfagia orofaríngea^{3, 5}.

Los objetivos de la videofluoroscopia son los siguientes: “1. evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución; 2. determinar mediante signos videofluoroscópicos las alteraciones de la deglución; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea”¹.

Concluyendo, la autora opina que el manejo diagnóstico y terapéutico de esta patología deglutoria (DO) depende de la actuación, interacción y coordinación de un grupo multidisciplinario de profesionales, que incluya también a la familia y a los cuidadores del paciente, como se señaló anteriormente.

Abreviaturas:

ACV: accidente cerebrovascular

DE: disfagia esofágica

DO: disfagia orofaríngea

EEI: esfínter esofágico inferior

EES: esfínter esofágico superior

ELA: esclerosis lateral amiotrófica

MFE: manometría faringoesofágica

ORL: otorrinolaringología, otorrinolaringólogo/a

PC: parálisis cerebral

PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy (gastrostomía endoscópica percutánea)

TCE: traumatismo craneoencefálico

VFS: videofluoroscopia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php
2. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
3. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
4. Nazar MG, Ortega TA, Fuentealba MI. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev. Med. Clin. Condes. 2009, 449-457.
5. P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M. Serra. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. REV ESP ENFERM DIG [online] 2004; 96(2): 119-131 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-01082004000200005&script=sci_arttext&tlng=es